傳導性耳聾外科治療與相關研究進展

　　臨床最常見的致聾性疾病包括慢性化膿性中耳炎及其後遺症(中耳粘連、鼓室硬化)、耳硬化症以及先天性耳畸形等。顯微外科手術仍是最主要的治療手段。近十年隨著我國耳科學的發展和顯微外科技術的提高，傳導性耳聾的外科治療水平有了長足的進步。

　　1保留或重建耳部結構與功能成為傳導性聾外科治療的主流

　　依據循證醫學的准則根據不同病因和病變范圍選擇最佳的診療策略已逐漸成為耳外科臨床醫師的共識。基本原則為：徹底去除病變，最大限度地保留、修復或重建耳部解剖形態，恢復外耳、中耳的傳音功能。

　　1.1慢性化膿性中耳炎

　　近十年來的一個顯著變化是：傳統的中耳乳突根治術逐漸為各種改良與成形術式所取代。開放式手術的同時施行鼓室或外耳道重建並縮小乳突腔，最大限度地保留中耳結構成為慢性化膿性中耳炎外科治療的主流。許多大宗病例報告了同期進行聽骨鏈重建的臨床經驗。對於中耳粘膜嚴重不可逆病變(粘膜化生、肥厚增生或鱗狀上皮化)，主張分階段手術，即分期鼓室成形，徹底清除不可逆組織(通常形成鼓室骨壁裸露)並置人硅膠膜(O.1～1.Omm)防止粘連，引導粘膜再生並恢復鼓室含氣腔。6～12個月後二期探查並進行聽骨鏈重建，此法對於咽鼓管功能尚存者的效果較好。保留外耳道後壁的閉合式手術仍為某些類型膽脂瘤中耳炎的治療選擇之一。鄭軍、李超仁、劉陽等報告了完壁式手術的治療效果。鑒於較高的膽脂瘤復發率7.7%～24.O%，主張嚴格掌握適應證，即上鼓室病變、不伴有嚴重並發症及非硬化型乳突者宜選擇施行，以確保遠期效果。對於多數慢性膽脂瘤型與骨瘍型中耳乳突炎而言，如何選擇術式仍無一致意見。孫建軍報告了一種改進的術式，即保留完整骨橋的IBM手術。關鍵技術是充分開放上鼓室與乳突，切除外耳道後壁，保留低位骨橋。適情況開放面神經隱窩，一期或分期鼓室成形。其特點是充分去除病灶，保持原有鼓室腔容積，重建中耳傳聲機構。IBM手術的干耳率及聽力改善優於其它改良術式，為臨床提供了又一合理的選擇。IBM術式綜合了開放式手術與閉合式手術的優點，有望成為膽脂瘤型與骨瘍型中耳乳突炎外科治療的主流術式。隱蔽性中耳炎是～類以臨床症狀不典型、鼓膜完整為特征的中耳炎性病變。張全安報告了一組3O6例颞骨切片的觀察結果，認為此病變為咽鼓管功能不良基礎上伴發鼓室低度感染所致，本組中8.1%病例有不同程度的粘膜炎性改變，提醒臨床醫師進行詳盡的聽力學和影像學檢查，以防誤診誤治。

　　1.2耳硬化症。臨床性耳硬化症的有效治療仍以手術為主。近十年在術式選擇、激光顯微技術與人工镫骨應用方面均有明顯進步，治療的效果也有提高。對於早期或輕度耳硬化症，曹钰霖報告了镫骨撼動並提升的術式，隨訪1～12年，近期有效率94.7%，遠期86.8%。本術式優點：簡便、微創、療效穩定，可施行再次手術或因術中镫上結構損傷而改行底板手術。孫琴對兩組病例進行比較，發現镫骨提升術與傳統術式的療效無顯著差異”。激光底板開窗和活塞式人工镫骨的應用是這一時期的主要特點。王正敏報告了CO2激光镫骨底板開窗並植入活塞式人工镫骨的經驗。44耳術後隨訪3個月～1年，氣導聽力提高31.2dB，此法優點為非接觸、易控制和微創性。開窗適於底板增厚或阻塞型、足板浮動者。新型Er-YAG激光也用於耳硬化症及鼓室硬化症聽骨鏈病變手術，獲得了良好效果。作者們報告了Co2激光和Er-YAG激光的最佳使用參數，以保證嚴格的穿透深度，最小的熱損傷和機械襲擾。

　　1.3先天性耳畸形。隨著高分辨CT影像和導航技術的應用，對各種先天耳畸形術前的診斷水平明顯提高，術中面神經損傷率有所下降。同步聽力重建與耳廓成形已在多家醫院開展。汪吉寶報告了53例前上徑路的直入式技術，除1耳外，52耳均順利探入鼓室。此法適用於硬化型或松質，隨訪1～9年，聽力恢復較滿意，冷同嘉、韓東一等報告術後聽力改善的效果明顯提高。戴海江報告89例(99耳)經鼓室投影區探查中耳均獲成功，此入路有安全、省時、易於掌握的特點。