鼻中隔偏曲的病因和症狀

　　鼻中隔偏曲的病因和症狀

　　鼻中隔向一側或兩側彎曲，或鼻中隔一側或兩側局部突起，引起鼻腔、鼻窦生理功能障礙並產生症狀（如鼻塞、鼻出血、頭痛等）者，稱為鼻中隔偏曲。好發人群為有鼻外傷史，兒童期患腺樣體肥大，有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。一般經鼻鏡檢查便可診斷。手術矯正是鼻中隔偏曲唯一治療方法。

　　疾病分類

　　如無鼻功能障礙的鼻中隔偏曲稱為“生理性鼻中隔偏曲”。根據偏曲的部位可分為軟骨部偏曲、骨部偏曲和混合型偏曲。按鼻中隔偏曲的形態分類有“C”形或“S”形，前者是鼻中隔軟骨與篩骨垂直板向一側偏斜，後者是篩骨垂直板向一側偏曲、中隔軟骨向另一側偏曲。局部呈尖錐樣突起者呈骨棘；由前向後呈條狀山嵴樣突起稱嵴、常位於中隔軟骨後端或其與篩骨垂直板、犁骨交接處。按鼻中隔偏曲方向有縱形偏曲和橫形偏曲。凡中鼻甲游離緣以上相對應的鼻中隔存在偏曲者稱為高位偏曲、以下稱為低位偏曲。鼻中隔偏曲常可伴有外鼻歪斜。[1]

　　發病原因

　　1、鼻外傷：多發生在兒童期，外傷史多遺忘，因組成鼻中隔的各個部分尚在發育階段，故兒童期鼻部症狀多不明顯。隨著年齡增長，鼻中隔各部分的增長和骨化而出現鼻中隔偏曲。成人鼻外傷也可發生鼻中隔偏曲或鼻中隔軟骨脫位。如鼻中隔軟骨段均發生偏斜並偏向一側則形成歪鼻。鼻外傷常並發鼻中隔軟骨脫位，甚至軟骨骨折，如不及時復位，可遺留鼻中隔偏曲。

　　2、發育異常：是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由幾塊軟骨組成。在發育生長和骨化過程中，若骨與軟骨發育不均衡或骨與骨之間生長不均衡，則形成畸形或偏曲；在相互接縫處形成骨棘或嵴。常見的原因有腺樣體肥大導致長期張口呼吸，日久發生硬腭高拱，縮短鼻腔頂部與鼻腔底部的距離，使鼻中隔發育受限而發生鼻中隔偏曲；營養不良影響鼻中隔發育和骨化，也可發生鼻中隔偏曲。

　　3、一些生長較為緩慢的鼻腔或鼻窦腫瘤，如骨化纖維瘤、鼻息肉等，其他如鼻窦囊腫等，生長比較大時，可擠壓鼻中隔，導致鼻中隔偏曲變形。

　　4、遺傳：鼻中隔偏曲的發生與遺傳因素有關。[2]

　　臨床表現

　　好發人群

　　有鼻外傷史，兒童期患腺樣體肥大，有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。

　　症狀

　　1）鼻塞：為鼻中隔偏曲最常見的症狀，多呈持續性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同側鼻塞，對側鼻腔長期承擔主要通氣功能，鼻粘膜持續處於充血狀態而出現下鼻甲代償性肥大，又稱結構性鼻炎，進而出現雙側鼻塞。“S”形偏曲多為雙側鼻塞。鼻中隔偏曲病人如患急性鼻炎，則鼻塞更重，且不容易康復。鼻塞嚴重者還可出現嗅覺減退。

　　2）頭痛：如偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同側反射性頭痛。鼻塞重，頭痛加重。鼻腔滴用血管收縮劑或應用表面麻醉劑後，則頭痛減輕或消失。

　　3）鼻出血：鼻出血部位多見於偏曲的凸面或棘、嵴處，因該處黏膜張力較大、且薄，常直接受氣流及粉塵刺激，黏膜干燥結痂，易發生糜爛，加之鼻中隔軟組織血供豐富，故較容易出血，擤鼻、挖鼻或低頭用力常為誘因。如鼻出血發生在50歲以上年齡組，血管彈性差，則難以用凡士林紗條填塞治愈，多需要手術切除、矯正偏曲部位。有時鼻出血也可見於鼻中隔凹面。

　　4）鄰近器官受累症狀：如高位鼻中隔偏曲妨礙鼻窦引流，可誘發化膿性鼻窦炎或真菌感染。如影響咽鼓管通氣引流，則可引起耳鳴、耳閉。長期鼻塞、張口呼吸，易發生感冒和上呼吸道感染，並可在睡眠時發生嚴重鼾聲。

　　體征

　　前鼻鏡檢查：顯示鼻中隔彎向一側，兩側鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可見利特爾區充血、糜爛，對側下鼻甲代償性肥大。注意鑒別鼻中隔黏膜增厚（探針觸及質軟）和是否同時存在鼻內其他疾病，如腫瘤、異物或繼發病變，如鼻窦炎、鼻息肉等。

　　輔助檢查

　　1）鼻內鏡檢查：鼻內鏡下檢查使鼻中隔偏曲的檢查和診斷更為准確。鼻腔前部表面麻醉後，用0°、30°硬性鼻內鏡觀察。然後，在充分收縮鼻粘膜後檢查鼻腔深部。觀察鼻中隔與鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖結構關系及對鼻腔、鼻窦通氣引流產生的影響。

　　2）鼻窦CT掃描：參考水平位和冠狀位CT鼻窦掃描，在了解鼻中隔偏曲形態的同時，可清晰觀察鼻中隔與相鄰結構的解剖關系，並了解鼻中隔形態異常與鼻窦疾病的相關性。鼻窦CT掃描對鼻中隔偏曲的評估的意義是：①鼻中隔與其相鄰結構的解剖關系及臨床症狀的相關性；②鼻中隔偏曲與鼻窦炎的相關性；③提示手術矯正的部位和范圍；④可能影響鼻內鏡下的手術操作；⑤影響術後鼻腔鼻窦通氣引流及導致術後鼻腔粘連的可能性。[3]

　　疾病危害

　　鼻中隔偏曲輕度者一般以鼻堵為主要臨床表現，亦有伴隨鼻出血及反射性頭痛者，對生活質量存在一定程度影響。若偏曲部分位於中鼻道、中鼻甲相對應處，可壓迫造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨氣化過度、粘膜增厚，皆可妨礙開口於中鼻道的鼻窦引流，日久可誘發鼻窦炎。長期鼻堵所致上氣道梗阻亦可引起慢性缺氧，可致嬰幼兒及青少年生長發育障礙。

　　鼻中隔偏曲所致鼻腔通氣障礙亦可引起成人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，梗阻平面位於鼻腔，主要臨床表現為鼻塞伴張口呼吸，有睡眠打鼾症狀，嚴重者可出現睡眠呼吸暫停及憋醒，並伴有晨起咽干、白天嗜睡及記憶力下降等，可嚴重影響日常生活及工作。

　　診斷鑒別

　　一般經鼻鏡檢查便可診斷。但須與鼻中隔結節相鑒別。後者發生於鼻中隔高位近中鼻甲處，系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起，以探針觸及，質地柔軟。中隔結節的形成與膿性鼻涕的慢性刺激有關。另一罕見疾病為鼻中隔梅毒瘤，其質地雖亦較硬，但該處黏膜明顯充血。

　　對鼻中隔偏曲的診斷，一方面注重是否引起鼻腔、鼻窦功能障礙，注重與其周圍解剖結構的關系；另一方面，注意鼻中隔偏曲（即使較輕度的）是否影響鼻腔或鼻窦手術以及手術後的效果，即能否引起術野狹窄或術後鼻腔、鼻窦的通氣引流障礙和粘連等。

　　軟骨段偏曲，診斷較為容易。鼻中隔後段或高位偏曲易被忽略，需用1%麻黃素收縮鼻粘膜後，方可窺見、確診。在診斷中應注意鑒別是否為肥厚的鼻中隔黏膜。用探針觸之可出現明顯凹陷者則為黏膜肥厚。

　　鼻中隔偏曲的診斷較易確立，但應防止掩蓋鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更為重要疾病的診斷。如鼻咽癌、鼻窦真菌病等也有類似鼻中隔偏曲常見的鼻塞、頭痛和鼻出血等症狀。故在確診鼻中隔偏曲的同時，尤其在施行鼻中隔矯正術以前，尚應排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等處更為嚴重的疾病。

　　疾病治療

　　手術矯正是唯一治療方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲腫大，同時行鼻息肉和鼻甲手術。有如下情形之一者即應予以手術：①鼻中隔偏曲引起長期持續性鼻塞者；②鼻中隔高位偏曲影響鼻窦引流者；③因鼻中隔偏曲而致反復鼻出血者；④因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者；⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎（結構性鼻炎）。下列情形應屬手術禁忌或暫緩手術：①鼻內急性感染者；②未經治療的鼻窦炎；③某些全身性疾病如嚴重糖尿病、肺結核、嚴重高血壓、心功能不全、血液病等；④女患者月經中。

　　手術方法

　　目的：矯正偏曲的骨及軟骨，恢復鼻腔的正常結構，改善通氣和引流。

　　鼻中隔主要由兩層粘膜包裹其內的方形軟骨、篩骨垂直板及犁骨組成。

　　手術徑路分為鼻內或鼻外唇龈溝切口，現多采用前者。手術方法可采用前鼻鏡下或鼻內鏡下操作。鼻內鏡視野清晰，手術創傷小、矯正徹底，已被普遍應用。

　　主要步驟：分離黏軟骨膜囊，暴露骨及軟骨，切除部分偏曲的骨及軟骨，將軟骨修復後重置入黏膜囊復位，或將骨板骨折向中線推移，或通過劃痕、搖動將軟骨向中線復位。

　　主要術式：鼻中隔粘膜下切除術、鼻中隔成形術、鼻中隔矯正術。外傷歪鼻可同時行鼻整復術，可回復“鼻骨骨折”了解詳細內容。

　　由於鼻中隔偏曲的種類和形態各異，因此手術方法也不盡相同，術前要仔細進行檢查，明確偏曲的種類和部位，據此制定手術方案並根據術中所見靈活加以運用。

　　術後並發症

　　1、鼻中隔穿孔：多發生因為剝離粘膜時，鼻中隔嵴及棘處粘膜菲薄，張力較高，粘膜破裂所致。有鼻腔炎症存在時，即使單側撕裂也可能導致穿孔。若雙側黏膜撕裂，可將取出的軟骨置於兩側裂口之間，可能起到防止穿孔的作用。

　　2、鼻中隔血腫：系鼻中隔黏膜囊內積血。術後抽出鼻腔填塞物後若發現鼻中隔兩側有半圓形隆起，質地柔軟，患者鼻塞，雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善，穿刺可抽出血性液體，可以診斷。小血腫可自行吸收，較大血腫須予切開引流。

　　3、鼻中隔膿腫：多由於鼻中隔血腫繼發細菌感染所致，須予切開引流、抗感染治療。

　　4、塌鼻：由於鼻中隔是外鼻的重要支撐，在去除或移動鼻中隔骨及軟骨時，就會出現塌鼻的風險。鼻中隔膿腫造成軟骨液化壞死，也可發生此類畸形。

　　5、顱內並發症：少見。篩骨垂直板與腦板相連，老年人及骨質疏松者，可能出現腦板破裂，造成腦脊液漏。鼻中隔膿腫可能向上波及到顱內，引起顱內感染。