男 | 0歲
BR>目前一般情況:沒明顯表現病史:無以往的診斷和治療經過及效果:無輔助檢查:化驗血液
無
無
因不能面診，醫生的建議僅供參考，具體診療請一定到正規醫院在醫生指導下進行。
病情分析：糖尿病（diabetesmellitus）是一組常見的代謝內分泌病，分原發性及繼發性兩類。前者占絕大多數，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸鹼平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無症狀，至症狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等症群，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易並發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。我國首次糖尿病調查於1978～1979年在上海10萬人口中發現患病率為10.12‰），1980～1981年在全國14省市30萬人口中患病率為6.09‰（標化患病率6.74‰），當時我國約有700萬糖尿病患者。本病多見於中老年，患病率隨年齡而增長，自45歲後明顯上升，至60歲達高峰。國內各地區患病率相差懸殊，以寧夏最高（10.94‰）、北京次之，貴州最低（1.51‰）。職業方面，干部、知識分子、退休工人、家庭婦女較高，農民最低，腦力勞動者高於體力勞動者，城市居民高於農村中人。體重超重者（體重質量指BMI≥24）者患病率3倍於體重正常者。民族方面以回族最高，漢族次之，少數民族與漢族相仿。我國糖尿病絕大多數屬Ⅱ型（NIDDM），上海10萬人中20歲以下者僅1人（0.09‰），IDDM的確切患病率據上醫大兒童醫院調查研究80～91年及89～93年期間分別為萬分之0.61和0.83。1994～1995年在全國約25萬人口中（＞25歲），又進行了一次調查，發現糖尿病和IGT各占2.5%，患病數較15年前增長了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式現代化，體力活動減少，營養過剩。【病因學】根據病因可分原發和繼發性兩大類：原發性者占絕大多數，病因和發病機理不明。繼發性者占少數，如肢端肥大症中垂體性糖尿病、柯興綜合征中類固醇性糖尿病等。（一）糖尿病各型特點如下：1.胰島素依賴型（IDDM，Ⅰ型）其特征為：①起病較急；②典型病例見於小兒及青少年，但任何年齡均可發病；③血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激後分泌仍呈低平曲線；④必須依賴胰島素治療為主，一旦驟停即發生酮症酸中毒，威脅生命；⑤遺傳為重要誘因，表現於第6對染色體上HLA某些抗原的陽性率增減；⑥胰島細胞抗體（ICA）常陽性，尤其在初發病2～3年內。有時在發病前數年常已呈陽性反應。近年來研究表明在Ⅰ型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體（抗GAD）陽性反應較ICA更有意義，尤其在病程較久，發展較慢的患者。2.非胰島素依賴型（NIDDM，Ⅱ型）其特征為：①起病較慢；②典型病例見於成人中老年，偶見於幼兒；③血漿胰島素水平僅相對性降低，且在糖刺激後呈延遲釋放，有時肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激後胰島素亦高於正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低；④遺傳因素亦為重要誘因，但HLA屬陰性；⑤ICA呈陰性；⑥胰島素效應往往甚差；⑦單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據體重又可分為不胖和肥胖兩型。在不胖的NIDDM中，實際上尚包括一些自身免疫病變進行甚慢的Ⅰ型患者，其初期臨床表現酷似NIDDM而按MIDDM處理，久後終於逐步充分表現出Ⅰ型的特點，必須應用胰島素才能免於發生酮症酸中毒，故在確診時，年齡往往較大，抗GAD陽性結果明顯高於NIDDM，76%：12%。可稱之謂成從遲發自身免疫型糖尿病（LADA），有人也稱1.5型糖尿病。晚近國內外報道的線粒體基因突變糖尿病，由於其臨床特點呈不典型NIDDM：起病早，無肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島β細胞功能日益減退，同時尚伴有神經性耳聾，故很可能即屬於LADA之一種。目前對線粒體糖尿病的認識正在深入中。NIDDM中，尚有一類發病在25歲之前，在5年內不用胰島素便能控制高血糖，一般不發生酮症酸中毒，稱為青年人中老年型糖尿病（MODY），多屬常染色體顯性遺傳，其微血管並發症與一般NIDDM同樣常見，但大血管並發症較少。3.與營養不良有關的糖尿病其特征為：①此型大多見於亞、非、南美等第三世界發展中國家，在熱帶或亞熱帶地區，故又稱熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，後經WHO定名為與營養不良有關的糖尿病；②起病年齡大多為青少年（15～30歲）；③形體消瘦，營養不良；④不少病例須用胰島素治療，有時劑量偏大；⑤但酮症不多見；⑥此型又可分下列二亞型：⑴胰纖維結石型：①病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴大，內有鈣化結石，以致外分泌與內分泌均受累；②起病於青少年，男女之比為3∶1；③以慢性反復發作性腹痛、腹瀉、消化不良、營養缺乏等慢性胰病為特征；④血糖有時可很高，達400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤約80%須胰島素治療；⑥但即使停藥，酮症罕見；⑦病人大多於40～50歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病並發症；⑧目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又稱Z型，因1955年首見於Zuidema。相似病例，我院曾見1例，有病理解剖證實。⑵蛋白質缺乏型：此型又稱J型或M型，因1955年首見於Jamaica。特征為：①起病於15～25歲的青少年；②有長期蛋白質與能量營養不良史，以致極度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，須胰島素治療；④酮症罕見；⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1，非洲男女相等，西印度則以女性較多；⑥病因不明，可能由於長期營養不良，β細胞數及功能低下所致，但與IDDM不同，糖刺激後仍有C肽釋放。4.繼發性及其他⑴胰源性：由於胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。⑵內分泌性：①垂體性糖尿病，由於生長激素分泌過多，見於肢端肥大症或巨人症；②類固醇性糖尿病，由於皮質醇類激素分泌過多，見於庫欣病或綜合征；③胰升血糖不經瘤所致的糖尿病，由於胰島A（α）細胞瘤分泌胰升血糖素過多；④胰生長抑素瘤所致的糖尿病，由於胰島D（δ）細胞腺瘤分泌生長抑素過多等。⑶藥源性及化學物性：多種藥物、化學物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等）、三環抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。⑷胰島素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營養異常症（cogeitallipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。⑸遺傳性綜合征伴糖尿病：有多種：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉著症、急性陣發性血卟啉病、高脂血症等；②遺傳性神經肌肉病如糖尿病性視神經萎縮伴尿崩症與耳聾等；③早老綜合征；④繼發於肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如Prader-Willi綜合征。（二）葡萄糖耐量減退（impairedglucosetolerace，簡稱IGT）此組按診斷標准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐後2小時＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高於正常者，口服糖耐量試驗（OGTT）曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達糖尿病標准，系糖尿病的候選者，可分為肥胖型和不胖型。這類對象如不及時干預約2/3可轉變為糖尿病，飲食和運動干預可減少發病，故為預防發生糖尿病的重要對象之一。（三）妊娠期糖尿病（gestatioaldiabetesmellitus，簡稱GDM）此組限於婦女妊娠期發生的IGT與DM，故已知糖尿病者妊娠時不屬此組。大多數病人於分娩後隨訪OGTT可恢復正常，僅30%以下病人於5～10年隨訪中轉變為真正糖尿病（按WHO標准）。此組病人約見於所有孕婦的1%～2%。【發病機理】胰島素絕對不足大多見於Ⅰ型（IDDM），相對不足大多見於Ⅱ型（NIDDM）病者。絕對不足的證據有以下幾點：①空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜4µU/ml（正常值為5～20µU/ml），甚至測不出；血及24小時尿中C肽均很低，常不能測出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激後血漿胰島素及C肽仍低，呈扁平曲線；③對磺酰脲類治療無效；④病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細胞等浸潤；後期β細胞呈透明變性、纖維化，β細胞數僅及原來10%。相對性胰島素分泌不足表現於空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激後胰島素釋放試驗中的濃度均低於相應體重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激後高峰均比正常對照為高，僅比相應體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現。葡萄糖刺激後正常人胰島素高峰見於口服糖後30～60分鐘內，Ⅱ型病人的高峰約延遲30～45分鐘出現。見圖1。注：①正常人空腹血漿胰島素濃度為5～20µu/ml，口服100g糖後明顯增高，約45分鐘時達最高峰，胰島素濃度為250µu/ml以上，3小時後未恢復正常。②肥胖者（非糖尿病人）空腹血漿胰島素濃度比正常人為高，口服100g糖後90～120分鐘才出現高峰，但低於正常。③Ⅰ型糖尿病者空腹血漿胰島素濃度稍低於正常，口服100g糖後90～120分鐘才出現高峰，但低於正常。④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血漿胰島素高於正常或正常，口服100g糖後2小時才達高峰，較正常者明顯增高，但較相應體重肥胖而非糖尿病者為低。⑤上述數據說明糖尿病者分泌胰島素較正常相應體重者為低，且高峰延遲出現，提示胰島素分泌相對不足，Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少Ⅰ型病者每日胰島素分泌量最少，空腹基值及糖刺激後峰值均明顯低於正常，提示絕對分泌不足。體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低於正常人，且糖刺激後峰值也低而延遲出現，但肥胖糖尿病人的分泌量大於正常人，且空腹基值和糖刺激後高峰明顯高於正常人，但延遲出現，提示相對性胰島素分泌不足且釋放反應遲鈍。至於胰島素分泌不足的原因則有下列因素：（一）遺傳因素不少病人有陽性家族史，我院922例中占8.7%，國外報道約25%～50%。遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定。據近代孿生兒研究，Ⅰ型中共顯性為50%，其余為環境因素；Ⅱ型中共顯性更高達90%以上。從人類染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對染色體短臂上白細胞配伍定型（HLA）等位點上出現頻率增減，提示遺傳屬易感性傾向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量HLA研究總結認為HLAD及DR抗原與Ⅰ型的關聯最為重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病。最後又發現DQβ鏈變異體，與Ⅰ型糖尿病的關系較DR4更密切。DQβ57非天門冬氨酸和DQα52精氨酸可明顯增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影響遠不如白種人顯著。Ⅱ型患者則HLA無特殊標志。（二）自身免疫與Ⅰ型患者關系密切。胰小島的自身免疫反應主要可能通過分子模擬（Mimicry）過程所致。如某抗原的化學和構成型與β細胞酷似，則該抗原產生的抗體也將針對β細胞發動免疫攻擊。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至於病毒感染後，β細胞嚴重破壞而發生糖尿病的學說，由於在流行方式和病毒血清學研究中尚存在不一致的結果以及從發現胰島細胞損害至出現症狀之間當有一個漫長的潛伏期等事實，均表明尚需重新估價。具有Ⅰ型糖尿病易感基因個體，如接觸與β細胞組成酷似的外來抗原（攣生抗原），吞噬細胞即聯合Ⅱ類MHC緊密地與之結合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，經輔助T細胞識別後，即對該抗原發動強烈而持久的免疫反應，產生針對該原的特異抗體和免疫活性細胞。由於β細胞酷似外來抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來抗原的抗體與β細胞結合後，吸引吞噬細胞，補體和自然殺傷細胞，吞噬細胞將自身抗原有關信息傳遞給輔助T細胞，後者進一步擴大針對自身抗原的免疫反應。Ⅰ型糖尿病患者細胞和體液免疫的證據有：①病者可伴有多種其他免疫性病，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發性慢性腎上腺皮質機能減退症等；②可伴有髒器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細胞及抗腎上腺抗體等；③起病較急而於6個月內死亡者有胰小島炎；其中有T淋巴細胞、NK細胞和K細胞浸潤；④白細胞移動抑制試驗陽性；⑤胰島細胞抗體（ICA）免疫熒光測定陽性，在Ⅰ型病例發病1～2年內可高達85%（正常人陽性率僅0.5%～1.7%），後漸下降；後又發現胰島細胞表面抗體（ICsA）、補體結合胰島細胞抗體（CFICA）、細胞毒性胰島細胞抗體（Cytotoxic-ICA）、64K和38K免疫沉澱抗體等。其中ICsA、CFICA和免疫沉澱抗體選擇性作用於β細胞。⑥近年發現Ⅰ型患者中針對胰小島細胞抗原的抗體，經鑒定系谷氨酸脫羧酸（GAD），在近期發病的Ⅰ型患者中陽性率為69%，在發病3～42年的患者中仍有59%陽性率，遠較病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的陽性率為高；⑦抑制性T淋巴細胞數及功能降低，K細胞數及活性增高。Ⅰ型患者發病機理見圖2。（三）胰島素拮抗激素據Uger等強調指出，糖尿病中高血糖發病機理不僅由於胰島素相對和絕對不足，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多。正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮症酸中毒時，經胰島素治療後方可恢復。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血症系一事實，為引起血糖過高的一個組成部分，這是Uger等所提出的二元論學說，即在糖尿病的發病機理中不僅胰島素相對和絕對不足，而尚同時伴有胰升血糖素的相對或絕對的過高，但確切原因未明。胰島D（δ）細胞分泌的生長抑素（GHRIH，SS）對胰島B（β）細胞分泌胰島素與A（α）細胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優勢，故可防治IDDM中撤除胰島素後引起的糖尿病酮症酸中毒。據Uger及Orci推測認為在正常人中此三種細胞分泌三種激素呈旁分泌作用而相互調節，使血糖維持於正常范圍內。當B或D細胞功能低下而分泌不足時均可促使胰升血糖素過多而導致高血糖與糖尿病（三元論學說）；但Felig等認為在糖尿病發病機理中仍以胰島素相對或絕對不足為主要病理生理基礎，胰升血糖素的作用僅可加強高血糖或為從屬的次要因素。（四）Ⅱ型糖尿病機理Ⅱ型患者的發病機理與Ⅰ型不同，並非因自身免疫β細胞破壞所致，主要在基因缺陷基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個環節。多數學者認為胰島素抵抗系原發異常，但很可能是二者均需存在，只是表現先後，輕重不一而已。可以分為三期：第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血症，血漿葡萄糖得以維持正常；第二期，胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血症，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性特，雖有高胰島素血症，仍出現餐後高血糖症；第三期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導致空腹高血糖症。胰小島分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而進一步惡化。在Ⅱ型患者的胰腺中發現有澱粉樣物質沉積，此系37氨基酸多肽稱胰澱素（amyli）。正常時胰澱素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時分泌。在動物實驗中，胰澱素可導致胰島素抵抗。在小島中胰澱素的積累可能與Ⅱ型患者在晚期時胰島素分泌衰竭有關。Ⅱ型或NIDDM患者可以通過以下三水平表現其胰島素抵抗性。1.胰島素受體前水平1979年Tager等發現突變胰島素（mutatisuli）引起的糖尿病，於B蓮上第25個氨基酸（苯丙氨酸）為亮氨酸所替代而失效，後又發現B鏈上第24個氨基酸（苯丙氨酸）亦為絲氨酸所替代、A鏈上第3個氨基酸（缬氨酸）為亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示生物合成中胰島素基因突變而形成結構異常和生物活性降低的胰島素導致糖尿病。相似情況由於連接肽上第65個氨基酸（精氨酸）為組氨酸所置換，也有由於連接肽酶可能有缺陷不能使胰島素原（proisuli）分解去C肽而形成胰島素，以致血循環中胰島素原過多而胰島素不足，導致糖尿病。但此種異常胰島素引起的糖尿病在病因中僅占極少數。2.胰島素受體水平胰島素受體是一跨膜的大分子糖蛋白，由兩個α亞基和兩個β亞基組成。定位於19號染色體短壁上的胰島素受體基因編碼，含有22個外顯子和21個內顯子。胰島素與細胞α亞基特異性結合後發生構型改變，導致插於細胞內β亞基的酷氨酸激酶活化，這是胰島素發揮其作用的細胞內修飾的第一步。胰島素受體基因突變可通過多種方式影響受體的功能：受體生物合成率降低；受體插入細胞膜過程異常；受體與胰島素的親和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受體降解加速。現已有30種以上胰島素受體基因點狀突變或片段缺失與嚴重的胰島素抵抗有關。臨床上也已發現多個綜合征與胰島素受體基因突變有關，如妖精症，脂肪萎縮性糖尿病等。3.受體後水平胰島素與其受體的α亞基結合，β亞基酪氨酸激酶活化後，細胞內發生一系列目前尚未清楚的變化，胞漿內或細胞器內底物發生磷酸化和去磷酸化，取決於靶組織的特性和不同的關鍵酶。胰島素促進各組織的葡萄糖轉運及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制。過程中胰島素需依賴葡萄糖運出體GLUT4及許多關鍵酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，丙酮酸激酶和丙酮酸脫氫酶等的活性。在其中，GLUT4和G激酶在胰島素抵抗中的作用，近年來得到深入的研究。GLUT4轉動G依賴於胰島素，後者激活GLUT4並促進其由細胞內微粒體向細胞膜轉位，從而促進G轉入胞內。已發現肥胖症和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪細胞內GLUT4基因表達降低，含量減少，導致胰島素作用減弱和胰島素抵抗。G激酶是葡萄糖代謝過程中的第一個關鍵酶，催化G轉變為6-磷酸-葡萄糖，特異地在肝髒和β細胞中表達。許多家系調查調查研究顯示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈連鎖不平衡，並發現某些基因突變，導致胰島素抵抗。Ⅱ型主要是在遺傳基礎上綜合多種因素的後果，其中以胰島素或受體後缺陷和胰島素抵抗以及胰島β細胞分泌功能障礙為主要環節。【病理改變】（一）胰島病理Ⅰ型與Ⅱ型中病理變化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數量和β細胞數大減，提示絕對性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大於正常，β細胞多於正常；呈特殊染色，切片示β細胞顆粒減少。當糖尿病發生5年以上後，則胰小島數、大小及β細胞數均見減少，直至死亡後解剖見幾種典型變化。據Warre等分析811例各種年齡糖尿病人胰島病理結果如下：正常33%，透明變性41%，纖維化23%，水腫變性4%及淋巴細胞浸潤1%。胰小島透明變民生者其組織化學呈透明物質染伊紅色，分布於β細胞內，為一種糖蛋白。於電鏡下其亞微結構性質與澱粉樣沉澱物全等，故稱為胰島澱粉樣變，可能即為胰澱素。此種病變較多見於40歲以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。纖維化者不論Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰島纖維化，尤以老年人為多見。在幼年型病者中提示系胰小島炎後果，終於胰島完全纖維化，β細胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰島纖維化常伴胰腺泡纖維化與胰內血管硬化。（二）血管病變目前威脅糖尿病病人生命最嚴重的病理為心血管病變，約70%以上病人死於心血管性病變的各種並發症；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及，常並發許多髒器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經、肌肉、皮膚等的微血管病變。1.動脈動脈粥樣硬化見於半數以上病人，發病不受年齡限制，主楞紗及主動脈、冠狀動脈、腦動脈等，常引起心、腦、腎嚴重並發症而致死。周圍動脈尤其是下肢足背動脈等硬化可引起壞疽。2.微血管包括毛細血管、微動脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發現糖尿病中微血管病變的特征為毛細血管基膜增厚：正常基膜厚約80～250m，糖尿病人基膜增厚可達500～800m。基膜中有糖類沉積，其中主要為羟賴氨酸相應按比例減少，提示賴氨酸被羟化而成羟賴氨酸，此種微血管病變常伴有微循環異常，為並發許多髒器病變的病理基礎。分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經、心肌、肌肉等的微血管為主，引起腎髒病變、眼底病變、神經病變及心肌等肌肉病變，成為決定患者預後的主要因素。基膜增厚的發病機理有兩學說：⑴代謝紊亂學說：從最近研究生化測定，已知此基膜增厚系由於糖蛋白沉積，最明確者為腎小球基膜，也見於腎小球系膜中。腎小球內皮細胞、上皮細胞及系膜細胞都能合成此基膜中的物質，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，腎小球系膜細胞及動脈肌中層（myomedial）細胞增殖，兩者均能合成膠元蛋白Ⅳ連接蛋白和硫酸類肝素蛋白多醣（HS-PG）等細胞外基質（ECM），不僅在數量上較無微量白蛋白患者異常增多，且其質量也有改變：在腎小球硬化症中的腎小球基膜（GBM）內帶負電荷的HS-PG含量明顯降低，在冠狀動脈中也有類似改變。ECM或GBM中HS-PG的降低導致GBM的負電荷降低，白蛋白易於自GBM漏出，動脈也易於發生硬化。因而微量白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的而且也是心血管病的危險因素。毛細血管基底膜增厚與高血糖症和生長素旺盛，促使糖化蛋白合成增強，分解減慢有密切關系。⑵遺傳學說：毛細血管基膜增厚可見於糖尿病前期，但此時代謝紊亂尚不明顯，故認為由於遺傳因素所致。基膜或ECM主要功能為：保持結構完整和抗增殖作用。基膜增厚時，交鏈度發生改變，加以負電荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期腎髒病變。並可發生眼底視網膜病變和動脈硬化症。（三）腎髒有糖尿病性腎小球硬化者占25%～44%，可分結節型、彌漫型及滲出型3種。尤以Ⅰ型糖尿病中為常見，此外，腎盂腎炎及腎小動脈硬化亦常見，壞死性腎乳突炎罕見。死於糖尿病昏迷者可發生急性腎功能衰竭伴腎小管壞死。（四）肝髒常腫大，有脂肪浸潤、水腫變性及糖原減少，脂肪肝常見。（五）心髒除心壁內外冠狀動脈及其壁內分支呈廣泛動脈粥樣硬化伴心肌梗死等病變外，心肌病變亦已肯定，有屍檢及多種動物模型（包括BB鼠糖尿病）等許多佐證。心肌細胞內肌絲明顯減少，電鏡下可見大量肌原纖維蛋白喪失，嚴重時心肌纖維出現灶性壞死。心肌細胞內有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、基質空化，心肌細胞膜破裂，並可見髓質小體、脂褐素顆粒等形成。閏盤粘合膜細胞間隙增大，BB鼠中糖尿病超過16周者才出現微血管病變，基膜增厚，內皮細胞增生，血管壁增厚，內有PAS染色陽性的糖蛋白及玻璃樣物沉積。血管周呈心肌間質纖維化。（六）神經系全身神經均可累及。以周圍神經病變最為常見，呈鞘膜水腫、變性、斷裂而脫落；軸突變性、纖維化、運動終板腫脹等。植物神經呈染色質溶解，胞漿空泡變性及核壞死，膽鹼酯酶活力減少或缺乏，組織切片示植物神經呈念珠狀或梭狀斷裂，空泡變性等。脊髓及其神經根呈萎縮及橡皮樣變，髓鞘膜變薄，軸突變薄，重度膠質纖維化伴空泡變性，前角細胞萎縮而代之以脂肪組織。糖尿病昏迷死亡者腦水腫常見，神經節細胞多水腫變性。糖尿病系一慢性進行性疾患，除Ⅰ型起病可較急外，Ⅱ型一般起病徐緩，難於估計時日。後者早期輕症常無症狀，但重症及有並發症者則症狀明顯且較典型。病程漫長，無症狀期困難於估計，至症狀出現或臨床上確診後常歷時數年至數十年不等。有時可始終無症狀，直至腦血管或心髒等嚴重並發症而在臨終前不久才被發現有糖尿病基礎。茲將各期臨床表現分述如下。（一）無症狀期病者絕大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，體態肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其他疾病或妊娠檢查時偶然發現食後有少量糖尿。當測定空腹尿糖時常陰性，空腹血糖正常或稍高，但飯後兩小時血糖高峰超過正常，糖耐量試驗往往顯示糖尿病。不少病者可先發現常見的兼有病或並發症如高血壓、動脈硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屢發化膿性皮膚感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時因生長遲緩、體力虛弱、消瘦、或有酮症而被發現。在Ⅱ型糖尿病無狀期或僅處於IGT狀態時，患者常常已有高胰島素血症，而在Ⅰ型糖尿病出現症狀前往往已有ICA和GAD的增高。無症狀期之前實際上尚有一般試驗包括糖耐量試驗均陰性的階段，但這些對象可能有糖尿病家屬史，巨嬰史，或伴有代謝綜合征，如胰島素抵抗，高胰島素血症，高血壓，高LDL血症和肥胖等，因而是屬於糖尿病的高危對象，WHO現稱潛隱性糖耐量異常。無症狀糖尿病經飲食或（和）運動等治療，可使病情較易得到控制，防止和減少慢性並發症。（二）症狀期此期患者常有輕重不等的症狀，且常伴有某些並發症或伴隨症狀或兼有病。有時本病症狀非常輕微，但兼有病或並發症症狀卻非常嚴重，且有時可先於糖尿病症狀出現，或以主要症狀出現而將糖尿病本身症狀掩蔽。如老年病者常先有冠心病症群（心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等），或腦血管意外症群，但糖尿病症群非常輕微，故臨床上常被忽視或漏診。中年病者可先有尿路感染、肺結核、皮肢疖癰或某些外科情況如膽囊炎、胰腺炎等症狀出現。幼年病者有時可以酮症酸中毒為首發症狀。如空腹及餐後血糖均明顯升高者，一般有下列典型症狀。1.多尿、煩渴、多飲由於糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少，尿量常增多。病者尿意頻頻，多者一日夜可二十余次，夜間多次起床，影響睡眠。不僅每次尿多與尿頻，一日尿總量常在2～3L以上，偶可達十余升。由於多尿失水，病者苦煩渴，喝水量及次數乃增多，可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比；當胰島素缺乏及酮症酸中毒時，鈉鉀離子回吸收更困難，多尿加重；常使血漿濃縮，影響滲透壓，可釀成高滲性昏迷等嚴重後果。2.善饑多食由於失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰島素分泌，食欲常亢進，易有饑餓感，主食有時達1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能滿足。但有時病者食欲忽然降低，則應注意有否感染、發熱、酸中毒、或已誘發酮症等並發症。多尿、多飲及多食臨床上常稱“三多症”。3.疲勞、體重減輕、虛弱由於代謝失常，能量利用減少，氮負平衡，失水和電解質，酮症時更嚴重，患者感疲乏、虛弱無力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明顯，體重下降可達數十斤，勞動力常減弱。久病幼兒生長發育受抑制，身材矮小，臉色萎黃，毛發少光澤，體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕症患者常因多食而肥胖。4.皮膚瘙癢多見於女陰部，由於尿糖刺激局部所致。有時並發白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴重，常伴以白帶等分泌。失水後皮膚干燥亦可發生全身瘙癢，但較少見。5.其他症狀有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽萎不育、月經失調、便秘、視力障礙等。有時有頑固性腹瀉，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊狀，一般屬非炎症性而為功能性腹瀉，可能與植物神經功能紊亂有關。有時有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等亦屬嚴重神經系表現，許多症狀由於並發症與兼有病所致。體征早期輕症，大多無體征。久病者常可發現因失水、營養障礙、繼發感染、心血管、神經、腎髒、眼部、肌肉、關節等並發症而出現各種體征。肝髒可腫大，尤多見於Ⅰ型病者，適當治療後可恢復。國內病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿卜素血症者罕見。（一）尿1.糖尿重症病例治前經常有糖尿，但早期輕症僅見於餐後或有感染等應激情況下，不少久病者由於腎糖阈升高，雖有高血糖而無糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可達15g%以上，每日失糖可自微量至數百克。一般而論，在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比，與血糖高度亦有關系。決定有無糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖濃度，②腎小球濾過率，③腎小管回吸收葡萄糖率。正常人腎糖阈為160～180mg/dl；如菊糖清除率為125ml/mi，腎小管能回吸收腎小球濾液中葡萄糖250～300mg/mi,故血糖正常時尿中無糖。但不少晚期病者由於腎小動脈硬化、腎小球硬化症等病變，腎血流量減少，腎小球濾過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時，則血糖濃度雖高而無糖尿，臨床上稱為腎糖阈增高。反之如腎小管再吸收糖的功能降至120mg/mi以下，則血糖濃度雖在100mg/dl左右仍可有糖尿，臨床上稱為腎糖阈降低，見於腎性糖尿，為本病重要鑒別診斷之一。2.蛋白尿一般無並發症病者陰性或偶有白蛋白尿，低於29mg/d或20µg/mi，白蛋白尿排洩率在30mg～300mg/d，時稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排洩率＞300mg/d時，稱臨床或大量白蛋白尿，常規尿檢可出現蛋白尿，此時病變已非早期，隨病變發展尿蛋白量較多，可達0.5g%（約相當於4+），每日丟失蛋白質在3g以上（正常人＜30mg/d），常引起嚴重低蛋白血症和腎病綜合征。高血壓、腎小動脈硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有時於酮症酸中毒、高滲昏迷伴循環衰竭者或休克失水嚴重影響腎循環時亦可出現蛋白尿。3.酮尿見於重症或飲食失調伴酮症酸中毒時，也可因感染、高熱等進食很少（饑餓性酮症）。4.管型尿往往與大量蛋白尿同時發現，多見於彌漫型腎小球硬化症，大都屬透明管型及顆粒管型。5.鏡下血尿及其他偶見於伴高血壓、腎小球硬化症、腎小動脈硬化症、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細胞者常提示有尿路感染或腎盂腎炎，往往比非糖尿病者為多見。有腎乳頭壞死者有時可排出腎乳頭壞死組織，為診斷該病的有力佐證。（二）血無並發症者血常規大多正常，但有下列生化改變：1.血糖本病Ⅱ型中輕度病例空腹血糖可正常，餐後常超過200mg/dl（11.1mmol/L），重症及Ⅰ型病例則顯著增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L）范圍內，有時可高達600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例達1200mg/dl(66.0mmol/L)；但此類病者常伴高滲昏迷及糖尿病酮症而失水嚴重經治療後可迅速下降。2.血脂未經妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症。尤以Ⅱ型肥胖病人為多，但有時消瘦的病人亦可發生。血漿可呈乳白色混濁液，其中脂肪成分均增高，特別是甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸。有時有乳白色奶油蓋，其最上層為乳糜微粒。大都屬高脂蛋白血症第Ⅴ型。甘油三酯可自正常濃度上升4～6倍，游離脂肪酸自正常濃度上升2倍余，總膽固醇、磷脂、低密度脂蛋白（LDL）均明顯增高。尤其是有動脈硬化性心血管病及腎髒病變的糖尿病者，脂質上升更明顯，而單純性糖尿病者則升高較少。游離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制較差，與血糖升高有密切關系，較甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白（HDL2Ch）尤其是亞型2降低，Apo.A1、A2亦降低。3.血酮、電解質、酸鹼度、CO2結合力與非蛋白氮（尿素氮）等變化將在酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和腎髒病變等有關節段中敘述。【診斷】典型病例有三多症群提示本病。輕症無症狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現。不少病者首先發現並發症，然後追溯及本病。但不論有無症狀或並發症，關鍵在於首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。（一）糖尿判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況。尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。1.如有少量或微量糖尿，且偶然於飯後出現者應進行血糖與糖耐量試驗，並注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發生假陽性結果。故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條，可以避免假陽性結果。2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復陰性時，應注意測定空腹及飯後2小時血糖，以便除外腎糖阈升高的情況。（二）血糖測定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細血管全血葡萄糖（CBG）和靜脈全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結果略有差異。VPG方法測得的結果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖後、各種內分泌疾患、腦部病變及應激性情況等，後文將述及。輕症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐後2小時血糖或糖耐量試驗。（三）糖耐量試驗對於空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有陽性家族史，或反復小產、早產、死胎、巨嬰、難產、流產的經產婦，或屢發瘡疖癰腫者等），須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負擔，應予免試。1.口服葡萄糖耐量試驗（alglucosetoleracetest,OGTT)最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標准體重1.75g，總量不超過75g）口服法。於口服糖前及後1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標本查尿糖。結果：正常人（年齡15～50歲）空腹血糖為70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峰見於30～60分鐘內（50歲以上者後移），一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復正常范圍，3小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅後者血糖較早恢復正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，於1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl。診斷標准：目前多數采用1985年WHO提出的暫行標准如下：⑴有糖尿病症狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。⑵如結果可疑，應進行OGTT（成人口服葡萄糖75g），兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g），2小時血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl為糖耐量減退（TGT）。⑶如無糖尿病症狀，除上述兩項診斷標准外，尚須另加一指標以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。⑷妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標准。診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺機能亢進等內分泌病，肥胖，肝病，多種藥物（如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等），應激狀態（如發熱、感染、急性心肌梗塞、手術治療等），失鉀等。2.飯後2h血糖測定進食相當於100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等後2h測定血糖，如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為糖尿病。由於低糖飲食或饑餓狀態可使糖耐量減低，因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少於250g/d，方可獲得可靠結果。對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：1.空腹血漿胰島素測定我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下，有時低至測不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數也有偏低者，肥胖患者常高於正常，增高明顯者呈高胰島素血症，提示有胰島素抵抗。後者為代謝綜合征中的一個組成，可認為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚於胰島素。已有研究胰島素原的測定應用於臨床。2.胰島素釋放試驗於進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激後胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖（G）與胰島素（IRI）比值，（IRI）/G，提示胰島素分泌偏低（正常值為25µu/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激後呈延遲釋放。葡萄糖刺激後如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細胞功能低下。3.C肽測定從胰島β細胞釋放的胰島素經肝腎後受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝髒酶的滅能，僅受腎髒作用而排洩，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排洩量以反映β細胞分泌功能。⑴血清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當口服葡萄糖後峰值見到60分鐘時，濃度為3.1g/ml，據Block等測定，正常人口服100g葡萄糖後血清C肽從1.3±0.3g/ml於60分鐘後上升至4.4±0.8g/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時後僅上升2.3g/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激後均未能測出。⑵24小時尿C肽測定：正常人24小時尿C肽為36±4µg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者為24±7µg，每日C肽的排出量約相當於胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅占0.1%。上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細胞功能，目前不僅用於科研，臨床也常采用。4.HbA1c測定對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA1c6%，HbA1為8%，糖尿病者常高於正常。5.果糖胺測定血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血漿中低0.3mmol/L），可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高。總之，糖尿病的診斷可根病史、臨床表現、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定。此外，尚須查明有否各種並發症和伴隨症，並估計其病情輕重、類型、發展階段和各主要髒器功能狀態等，對本病的治療和預後非常重要。【鑒別診斷】鑒別診斷方面須除外下列幾種情況：1.非葡萄糖尿如乳糖尿見於哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見於進食大量水果後，為非常罕見的先天性疾患。發現糖尿陽性時，應聯系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為糖尿病。鑒別方法有生化及發酵試驗等。2.非糖尿病性葡萄糖尿⑴饑餓性糖尿：當饑餓相當時日後忽進大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應，可產生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3日後重復糖耐量試驗。⑵食後糖尿：糖尿發生於攝食大量糖類食物後，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖阈而發生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗正常。⑶腎性糖尿：由於腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖阈低下，血糖雖正常而有糖尿，見於少數妊娠婦女有暫時性腎糖阈降低時，必須進行產後隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發生腎性糖尿，應與糖尿病腎小球硬化症鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼（Facoi）綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見。空腹血糖及糖耐量試驗完全正常，還可進行腎糖阈測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。⑷神經性糖尿：見於腦溢血、腦瘤、顱內骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可於病情隨訪中加以鑒別。3.繼發性糖尿病由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應結合病史分析考慮。血色病病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應注意鑒別，但較少見。其他內分泌病均各有特征，鑒別時可結合病情分析一般無困難。應激性高血糖或妊娠糖尿病應予隨訪而鑒別，一般於應激消失後2周可以恢復，或於分娩後隨訪中判明。近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因學上問題進行研究，但至今尚乏病因治療措施，環孢霉素A（cyclospiA）僅對少數早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰髒（胰島素泵），雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性並發症尚乏可靠數據。因此，臨床上對於患者的治療目的著重於嚴格控代謝紊，尤其是高血糖症，糾正肥胖和高血壓等並存症，促進β細胞功能恢復，保證正常生長發育與妊娠過程，防治並發症，提高生活質量。自從93年美國多中心糖尿病控制和並發症臨床研究（DCCT）結果發表以來，嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性並發症50%～70%，已為各國糖尿病醫務人員所接受而不再懷疑。具體防治措施如下：（一）宣傳教育由於約有半數以上的早期患者並無症狀或症狀輕微，常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者了解糖尿病並逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監測等基本措施的綜合治療原則，配合醫務人員提高控制質量；讓＞50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐後2小時的血糖篩選檢查，使無症狀的患者盡多盡早得到確診和防治。教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應學會無菌注射法，低血糖反應及初步處理等。教育活動可采用開學習班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。（二）飲食治療適當節制飲食可減輕β細胞負擔，對於年長、體胖而無症狀或少症狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐後不低者，往往為治療本病的主要療法。對於重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養料及適當的糖、蛋白質和脂肪的分配比例。標准體重（kg）身高（cm）-1052.根據標准體重及工作性質，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、輕體力勞動者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度體力勞動者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度體力勞動者0.17MJ(40kcal)以上。兒童（0～4歲，每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)、孕婦、乳母、營養不良者及消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日5MJ(1200kcal)以mw)，使病人體重下降到正常標准5%以下，常可使本病得到滿意控制。3.食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例（按熱量計）⑴蛋白質按成人每日每公斤標准體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算，約占總熱量的15%～20%。孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。⑵從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定，約每日每kg標准體重0.6～1.0g，占總熱量的30%～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50%～65%。按我國人民生活習慣，常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d，糖尿病人可進食200～350g或更多，脂肪量約為40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當控制於總熱量的30%以下。如血膽固醇過高或為高脂蛋白血症Ⅱ型，每日膽固醇攝入量應低於300mg，如甘油三酯過高或為高脂蛋白血症Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標准5%上下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食）、輕體力勞動者250～300g，中體力勞動者300～400g，重體力勞動者400～500g以上。4.熱量分布三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥後有饑餓感或瀕於發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。5.隨訪時調整在長期療程中宜根據尿糖、血糖、HbA1c、體重及症狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調節飲食量。肥胖者經限制進食最後體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降，故對於肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據體重等情況於隨訪中適當增加進食量。6.粗纖維飲食可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果膠（Pecti）等，國內試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。（三）運動鍛煉參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動，可促進糖的利用、減輕胰島負擔，為本病有效療法之一。除非病人有酮症酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等並發症，否則糖尿病患者不必過多休息。對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽，以免興奮交感神經及胰島α細胞等，引起糖原分解和糖異生，導致血糖升高。經醫師鑒定，可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數。鍛煉後應有舒暢的感覺。（四）藥物治療口服抗糖尿病藥物近年來有迅速的發展，從原有磺酰脲類（sulfoylurea）及雙胍類（biguaide）外，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseihibit）供臨床應用，第4類胰島素增敏劑（isulisesitizer）不久也將引入國內。至於第5類胰升糖素抑制劑（isuliatagoistihibit）和第6類糖異生作用抑制劑（glucoeogeesisihibit）則尚在實驗和小量臨床試用階段，本節從略。在上述抗糖尿病藥物中，磺酰脲類藥系降糖藥，可以引起低血糖反應，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應，被稱為抗高血糖藥物。1.磺酰脲類此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲（tolrutamideD860），氯磺丙脲（chlpropamide）因其對肝髒的毒副反應和長效，容易發生低血糖而不宜選用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國內也少用。第二代藥物有格列本脲（glibeclamide，優降糖、格列齊特（gliclazide，甲磺吡脲，達美康）、格列吡嗪（glipizide，吡磺環已脲，美吡達或優哒靈）、格列波脲（gliburide）、格列喹酮（gliquidoe，糖適平）等藥，其劑量和作用時間見表4。目前國內較多選用達美康，美吡達和優降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產物主要自膽汁排洩，僅5%左右自腎髒排洩，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用於合並輕度腎功能不全患者，但腎小球濾過率降至30%左右時應禁用。第一代藥物中的D-860目前仍常采用。在本類藥物中優降糖作用快而強，降糖作用約為D-860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續，臨床上較易引致低血糖反應，雖停藥後仍可斷續出現，應引起注意，尤其在老年患者。D-860，達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和，達美康對微血管病變當有一定作用，均適用於老年患者。磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始，於早餐前1/2小時服用，根據血糖，參考尿糖，需要時每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。原來已取得滿意結果，數年後又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者，稱為繼發治療失效。可以在原來用藥的基礎上聯合其他類型的口服藥，如二甲雙胍或（和）拜糖平，或聯合小劑量胰島素治療，以揚長補短，再次取得療效。磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分：⑴胰內刺激β細胞釋放胰島素，證據是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效；②口服磺酰脲類後血漿胰島素上升；③服藥後β細胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比；④此組藥能刺激β細胞增生。磺酰脲類作用於β細胞膜上受體對K+逸出有抑制作用而加強去極化，從而促進Ca2+經其Ca2+通道而入細胞內，經cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放（exocytosis）。對胰島素釋放第二時相無作用。⑵胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體後缺陷），從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。碘酰脲類的主要適應證是單用飲食治療和適當運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯合碘酰脲類藥物。Ⅰ型患者以及合並嚴重感染，進行大手術或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用。糖尿病合並妊娠者也不適用。某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低碘酰脲與血漿蛋白結合和改變其在肝、腎中代謝，可增強碘酰脲的降糖效應，如水楊酸制劑，磺胺藥，氨基比林，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗後者的作用等，可降低碘酰脲的降糖作用。在應用碘酰脲藥物時，應注意其毒副反應，包括低血糖反應以及消化系統、造血系統、皮膚和其他方面的副反應。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易誘發低血糖反應，尤其多見於老年患者，並可能在停藥後仍反復發生低血糖，持續1～2天。消化系統副作用有消化不良，惡心，膽汁郁積黃疸和肝功能損害。造血系統以白細胞減少相對較多見，少數有粒細胞缺乏，再生障礙貧血，血小板減少等。皮膚表現有搔癢和皮疹等過敏性反應。以上副作用雖屬少見，一旦發生應認真處理，停藥或作相應治療。2.雙胍類臨床應用者有苯乙福明（phefmi）和甲福明（metafmi）二種，見表4。由於化學結構的特性，苯乙福明的毒副反應明顯大於甲福明，有效劑量和副反應劑量甚接近，常有較明顯的消化道症狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發生嚴重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨床上現已少用，在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應明顯低於苯乙福明，只要嚴格掌握其適應證和禁忌證，注意劑量不要過大，發生乳酸性酸中毒的機會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹，采用餐後或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應，因而近年來又重被接受，廣泛用於臨床獲得良好效果。雙胍類適應證：輕型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，經飲食和運動療效，效果不滿意者；需減肥的患者可列為首選藥物；用碘酰脲類藥物，效果不理想者，可聯用本類藥物；Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者；對IGT的對象可用以防止其發展成糖尿病。禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮症、重症感染、創傷、高熱、手術、妊娠晚期及分娩期。慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕於衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘發乳酸性酸中毒。雙胍類的作用機理對正常人並無降血糖作用，故單獨應用不會引起低血糖反應；雙胍類對胰島素分泌並無刺激作用，故不引起高胰島素血症；促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解；可能有促進受體後效應和葡萄糖運載體的作用；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收；在減輕體重的作用。3.α-葡糖苷酶抑制劑主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖並在腸道的吸收，因此主要降低餐後高血糖和緩解高胰島素血症。本類藥物類被應用者為阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等，目前常用者為拜糖平（見表1）。本藥經國內試用適用於輕、中度Ⅱ型糖尿病，可單獨應用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯合使用；在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預處理。臨床應用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以後漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應；服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發揮效果。本類藥物主要副反應為脹氣，鼓腸和輕瀉，小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應。原來已有胃腸道疾病和合並妊娠的糖尿病患者不宜應用本藥。口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazoe(CSO45），國外已有臨床報道，對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d。胰島素胰島素可防治急性並發症、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等；如采用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖症，對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性並發症也有肯定的防治效果，如前述DCCT結果。1.適應證凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者依賴胰島素為生，一旦停用或中斷，勢必發生酮症威脅生命，故必須長期終身替補充；但Ⅱ型或LADA患者當飲食及口服降糖藥不能控制時，亦須長期補充胰島素，以期較好控制症狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復數月後可逐漸減量、甚而恢復口服藥與飲食治療。采用胰島素時必須嚴格控制進食量，以免發生肥胖，甚而對胰島素產生抵抗性；與營養不良有關的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高熱及消耗性疾病、急性應激狀態如心肌梗塞等；兼有外科病將行大手術前後，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用），以期防止酮症等並發症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥，不宜用降血糖藥物；繼發性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴嚴重肝病（如肝硬化、肝炎）、腎髒病伴腎功能衰竭，伴多數慢性並發症者（如眼底及腎髒病變、神經病變、脂肪肝、下肢壞疽等）和其他內分泌病。2.胰島素制劑分類根據胰島素作用快慢及長短可分為三類，如表5所示。其中快效者包括正規胰島素、鋅結晶胰島素、半慢胰島素鋅懸液，三者可經皮下、肌肉或靜脈注射；但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經皮下或肌肉注射。正規胰島素（RI）、鋅結晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8，其余為7.2，故與長效魚精蛋白鋅（PZI）或中效NPH聯合應用時由於pH不同混合後必須迅速使用，不可久留。NPH為RI2份及PZI1份的混合劑，為了適應病情需要，可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯合制劑，如將RI或CZI與PZI混合後，由於PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉化為長效或中效類，故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI；如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH；如超過2∶1，則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合後不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。為了減少過敏反應，近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（moocompoet)制劑，胰島素來源自牛和豬胰島素，通過半人工合成或遺傳工程技術發展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑。目前臨床應用的進口胰島素中，actrapidHM（諾和靈R）即系快效的人胰島素；protaphae和mootardHM（諾和靈N）系中效的人胰島素；mixtard30HM（諾和靈30R）系30%短效和70%中效人胰島素的預混制劑，以免除臨時配制的麻煩。2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液。3.表中時間，僅供參考，因為胰島素吸收、降解等受許多因素影響。3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時必須密切結合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應，促進機體利用糖類，保證營養；使血糖、血漿胰島素濃度波動於接近生理范圍內，即除維持血糖與胰島素於基礎水平外，尚有餐後的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血症。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮症等各種急性並發症、急性感染、大手術前後、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應采用短效類於餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐後胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長效制劑於早餐前注射或中效劑於晚10時睡前注射（同時進宵夜）以維持血漿胰島素基礎水平並使次晨血糖（黎明現象）較好控制。③為了減少注射次數可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中）效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內，應先抽取RI，然後PZI。④如病情嚴重伴循環衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時劑量應稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯合治療。4.胰島素劑量必須個別化。由於影響劑量的因素非常復雜，因此不能簡化為公式計算。影響因素有①進食量；②體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量；③精神情緒緊張狀態使需要量增高；④胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易於產生抗體，有抗體時劑量常須加大；⑤許多藥物有協同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量；⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節須4～10℃冷藏；⑦各種並發症、如有高熱、酮症酸中毒、化膿性感染、各種應激狀態時受體親和力下降，劑量須加大；⑧肥胖及體重，脂肪細胞等受體數與親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小；⑨其他內分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進者常須增加，妊娠末三個月時也常增加；⑩肝腎功能狀態，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。凡符合胰島素應用適應證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應在飲食治療的基礎上使用胰島素。對Ⅱ型糖尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Mootard30HM予混制劑。根據尿糖和血糖測定結果，每隔5～6d參考前1～2d的劑量進行調節，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量占全日總量的2/3，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2）的混合劑晚期二次注射。對Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能滿意控制