鼻窦炎病因與治療方法

　　鼻窦炎病因與治療方法

　　一個或多個鼻窦發生炎症稱為鼻窦炎，累及的鼻窦包括：上颌窦、篩窦、額窦和蝶窦，這是一種在人群中發病率較高的疾病，影響患者生活質量。鼻窦炎可分為急性、慢性鼻窦炎2種。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，細菌與病毒感染可同時並發。慢性鼻窦炎較急性者多見，常為多個鼻窦同時受累。

　　1病因及發病機制

　　鼻窦炎可分為急性、慢性鼻窦炎2種。急性鼻窦炎病程＜12周，主要表現為持續的較重的上呼吸道感染症狀，包括鼻堵、膿涕、頭痛等。慢性鼻窦炎的病程＞12周。

　　根據嚴重度的視覺模擬刻度（VAS）評分（10cm），將這種疾病分為輕度和中/重度：輕度=VAS0～4cm；中/重度=VAS5～10cm。

　　急性鼻窦炎

　　急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，細菌與病毒感染可同時並發。常見細菌菌群是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌屬，後者常見於兒童。其他的致病菌還有鏈球菌類、厭氧菌和金黃色葡萄球菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。真菌及過敏也有可能是致病因素。

　　急性鼻窦炎的感染常來自於：窦源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創傷源性感染，還有全身因素和中毒因素導致的。

　　慢性鼻窦炎

　　由急性鼻窦炎轉變而來：多因對急性鼻窦炎治療不當，或對其未予徹底治療以致反復發作，遷延不愈，使之轉為慢性。此為本病之首要病因。

　　阻塞性病因：鼻腔內的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔結石、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等阻礙鼻腔鼻窦通氣引流，是本病的重要病因。

　　致病菌毒力強：某些毒力較強的致病菌，如患猩紅熱時的乙型溶血性鏈球菌，其所致的急性鼻窦炎，極易轉為慢性。

　　牙源性感染：因上列磨牙的牙根與上颌窦底部毗鄰，若牙疾未獲根治，易成為牙源性慢性上颌窦炎。

　　外傷和異物：如外傷骨折、異物存留或血塊感染等，導致慢性鼻窦炎。

　　鼻窦解剖因素：由於各個鼻窦特殊的或異常的解剖構造，不利於通氣引流，亦為不可忽略的自身因素。

　　全身性因素：包括各種慢性疾病、營養不良、疲勞過度而導致的機體抵抗力低下。同時，還有各種變應性因素及支氣管擴張所誘發的病因。

　　2臨床表現

　　急性鼻窦炎

　　全身症狀：常在急性鼻炎病程中患側症狀加重，繼而出現畏寒發熱、周身不適、精神不振、食欲減退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症狀較劇。兒童發熱較高，嚴重者可發生抽搐、嘔吐和腹瀉等全身症狀。

　　局部症狀：

　　鼻阻塞：因鼻黏膜充血腫脹和分泌物積存，可出現患側持續性鼻塞。

　　膿涕：患側鼻內有較多的黏膿性或膿性分泌物擤出，初起時涕中可能帶少許血液，牙源性上颌窦炎者膿涕有臭味。

　　局部疼痛和頭痛：急性鼻窦炎除發炎導致鼻部疼痛外常伴有較劇烈的頭痛，這是由於窦腔黏膜腫脹和分泌物潴留壓迫或分泌物排空後負壓引發，刺激三叉神經末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其時間和部位的規律性。前組鼻窦接近頭顱表面，其頭痛多在前額、內眦及面頰部，後組鼻窦在頭顱深處，其頭痛多在頭頂部、後枕部。

　　急性上颌窦炎：常前額部、面頰部或上列磨牙痛，晨起輕，午後重。急性額窦炎晨起前額部巨痛，漸漸加重，午後減輕，至晚間全部消失。篩窦炎多頭痛較輕，局限於內眦或鼻根部，也可能放射至頭頂部。蝶窦炎表現為眼球深處疼痛，可放射到頭頂部，還可出現早晨輕、午後重的枕部頭痛。但是有些人的疼痛症狀不典型，無法單純根據頭痛的特點來確定受累的鼻窦。④嗅覺下降。

　　好發群體：所有人群均易發生，低齡、年老體弱者更多見。

　　疾病症狀

　　慢性鼻窦炎

　　1.好發群體：所有人群均易發生，低齡、年老體弱者更多見。

　　局部症狀

　　其他症狀：眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。

　　全身症狀：症狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等症狀。極少數病例若已成為病灶者，可有持續低熱。

　　膿涕：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側有臭味者，多見於牙源性上颌窦炎或真菌感染。

　　鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。

　　嗅覺障礙：鼻塞和炎症反應可導致嗅覺障礙。

　　頭痛：慢性鼻窦炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻窦炎多表現前額部和鼻根部脹痛或悶痛，後組鼻窦炎的頭痛在頭頂部、後枕部。患牙源性上颌窦炎時，常伴有同側上列牙痛。

　　其他：由於膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等症狀。

　　疾病症狀

　　3並發症

　　急性鼻窦炎

　　該病影響病患的生活質量，可能會導致下呼吸道感染，嚴重者有可能引起眼眶、顱內並發症。眼部並發症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內蜂窩織炎，眶內膿腫，球後視神經炎。

　　顱內並發症：硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿窦血栓性靜脈炎。

　　慢性鼻窦炎

　　影響病患的生活質量，加重患者的呼吸道感染症狀，嚴重者有引起顱眼肺並發症的可能，導致視力改變，甚至感染加重而死亡。

　　眼部並發症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內蜂窩織炎，眶內膿腫，球後視神經炎。顱內並發症：硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿窦血栓性靜脈炎。

　　4檢查

　　急性鼻窦炎

　　查體：局部紅腫及壓痛：前組急性鼻窦炎由於病變接近頭顱表面，其病變部位的皮膚及軟組織可能發生紅腫，由於炎症波及骨膜，故窦腔在體表投影的相應部位可以有壓痛。後組急性鼻窦炎由於位置較深，表面無紅腫或壓痛。

　　鼻腔檢查：鼻腔黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等處為明顯。前組鼻窦炎可見中鼻道積膿，後組鼻窦炎可見嗅裂積膿，或膿液自上方流至後鼻孔。

　　鼻內鏡檢查：鼻腔內可見膿液，鼻腔黏膜充血水腫。

　　體位引流：如疑為鼻窦炎，鼻道未查見膿液，可行體位引流試驗，以助診斷。

　　X線鼻窦攝片：X線鼻颏位和鼻額位攝片有助於診斷，急性鼻窦炎時可顯示鼻窦黏膜腫脹，窦腔混濁、透光度減弱，有時可見液平面。因顱骨重疊，觀察效果欠佳。

　　鼻窦CT：可見鼻窦內液平面或軟組織密度影。CT由於其分辨率高，觀察病變較為細致和全面，是目前診斷急性鼻窦炎的較好指標。

　　鼻窦MRI：可見鼻窦內長T2信號，可以與鼻窦軟組織影相鑒別。

　　慢性鼻窦炎

　　鼻內鏡檢查：即前、後鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然後仔細檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。

　　體位引流：疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時，可行體位引流檢查。

　　上颌窦穿刺沖洗術：上颌窦穿刺沖洗既是對上颌窦炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細菌培養和藥敏。

　　X線鼻窦攝片：對診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協助診斷。

　　牙的檢查：在可疑牙源性上颌窦炎時，應進行有關牙的專科檢查。

　　鼻窦CT診斷：鼻窦CT有助於明確病變范圍，有助於明確局部骨質變化情況，有助於與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由於其較高的分辨率，觀察病變較為細致和全面，是目前診斷慢性鼻窦炎的良好指標。

　　鼻窦MRI：MRI對鼻窦內軟組織和液體有較好的區分度，對術前制定完備的手術方案有益。

　　鼻腔檢查：病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發性息肉。前組鼻窦炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，後組鼻窦炎可見嗅裂及中鼻道後部存有粘膿液，嚴重者鼻咽部可見膿性分泌物。

　　5診斷

　　根據典型症狀及相關檢查可確診。

　　6鑒別診斷

　　急性鼻窦炎

　　主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻窦腫瘤相鑒別，如鼻腔內翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確。

　　慢性鼻窦炎

　　主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻窦腫瘤相鑒別，如鼻腔內翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確之。

　　7治療( 中醫特色治療方法)

　　（以下是西醫治療方案）

　　急性鼻窦炎

　　全身治療：采用足量抗生素控制感染，因多為球菌感染，以青霉素類、頭孢菌素類為首選藥物，藥物治療強調選擇敏感抗生素，足量、足療程使用。若頭痛或局部疼痛劇烈，可適當用鎮靜劑或鎮痛劑。一般療法與急性鼻炎相同。

　　改善鼻窦引流：常用含1%麻黃素的藥物滴鼻，收縮鼻腔，改善引流。急性鼻窦炎還可以通過體位改變進而改善鼻窦的通氣引流而減輕頭痛。

　　上颌窦穿刺沖洗術：急性上颌窦炎宜在全身症狀消退、局部急性炎症基本控制後施行。沖洗後可注入抗菌溶液，每周1～2次。

　　鼻窦置換療法：適用於兒童多組鼻窦炎患者。

　　病因治療：如為牙源性上颌窦炎應同時治療牙病。

　　黏液促排劑治療：可以使用黏液促排劑，改善分泌物性狀並易於排出。

　　激素治療：可以應用鼻用局部激素或全身應用激素，改善局部炎症狀態，加強引流。

　　手術：急性鼻窦炎在藥物控制不滿意或出現並發症時可采用鼻內鏡手術，通過內鏡引導直達病灶，開放鼻窦口，清除病變，改善局部引流，進而恢復鼻窦正常的生理功能。

　　慢性鼻窦炎

　　鼻內鏡下鼻窦手術為目前首選方法。在鼻內鏡明視下，徹底清除各鼻窦病變，充分開放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，並盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創手術。

　　其他手術：上颌窦鼻內開窗術、上颌窦根治術、鼻內篩窦切除術、鼻外篩窦切除術、額窦鑽孔術、額窦切開術、蝶窦切開術等。

　　對於一個確診的慢性鼻窦炎患者，推薦的治療程序應該是：首先進行藥物治療（包括局部和全身應用），在藥物治療無效的情況下進行鼻窦CT掃描，如果有影像學改變及手術指征，再行鼻內鏡手術。

　　抗生素：Macrolides（大環內酯類抗生素）雖然不可以清除細菌，但可以減少慢性細菌感染的毒性和減少細胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應用長期低劑量大環內酯類抗生素治療是有效的。具體起效機制不是很明確，但可能同局部宿主免疫反應的下調以及繁殖細菌的毒性較弱有關。

　　血管收縮劑：能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻窦引流。但血管收縮劑不宜長期使用，會有引起繼發藥物性鼻炎之虞。

　　黏液促排劑：在標准的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時間。

　　抗組胺藥：盡管在慢性鼻－鼻窦炎的治療中並沒有建議使用抗組胺藥，但在美國，一項研究顯示在慢性鼻－鼻窦炎的治療中，抗組胺藥還是經常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞症狀，但對鼻息肉的大小無明顯影響。

　　高滲鹽水：高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗結果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻後滴漏症狀各個評價指標中均有明顯效果。

　　理療：一般用超短波透熱療法，以輔助治療。

　　鼻窦置換法：適用於多個鼻窦發炎及兒童。

　　手術治療

　　8預後

　　急性鼻窦炎

　　大多數急性鼻窦炎通過合理的藥物治療都可以在短期內痊愈，個別情況下會轉為慢性鼻窦炎、出現眼部或頭顱的並發症。

　　慢性鼻窦炎

　　在藥物、手術治療下大多數患者可以治愈，少數伴過敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異體質的患者，疾病常反復發作。

　　9預防

　　急性鼻窦炎

　　加強體育鍛煉，增強體質，預防感冒。

　　應積極治療急性鼻炎（感冒）和牙病。

　　鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻，應堵塞一側鼻孔擤淨鼻腔分泌物，再堵塞另一側鼻孔擤淨鼻腔分泌物。

　　及時、徹底治療鼻腔的急性炎症和矯正鼻腔解剖畸形，治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。

　　游泳時避免跳水和嗆水。

　　患急性鼻炎時，不宜乘坐飛機。

　　妥善治療變態反應性疾病，改善鼻腔鼻窦通風引流。

　　慢性鼻窦炎

　　加強體育鍛煉，增強體質，預防感冒。

　　應積極治療急性鼻炎（感冒）和牙病。

　　鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻，應堵塞一側鼻孔擤淨鼻腔分泌物，再堵塞另一側鼻孔擤淨鼻腔分泌物。

　　及時、徹底治療鼻腔的急性炎症和矯正鼻腔解剖畸形，治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。

　　游泳時避免跳水和嗆水。

　　患急性鼻炎時，不宜乘坐飛機。

　　妥善治療變態反應性疾病，改善鼻腔鼻窦通風引流。