復發性鼻息肉的鼻內窺鏡修正術
臨床耳鼻咽喉科雜志 2000年第9期第14卷 臨床研究
作者：張雷 范正鋼 李文雅
單位：張雷（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院耳鼻咽喉－頭頸外科 杭州，310016）；范正鋼（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院耳鼻咽喉－頭頸外科 杭州，310016）；李文雅（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院耳鼻咽喉－頭頸外科 杭州，310016）
關鍵詞：復發性鼻息肉；鼻內窺鏡手術
摘要 目的：探討鼻內窺鏡修正術治療復發性鼻息肉的療效和手術體會。方法：回顧分析1997年7月～1998年10月間21例因鼻息肉復發在我院行鼻內窺鏡修正術的患者，21例均雙側同時手術，根據CT所見及術中情況，采用篩窦全切或次全切，上颌窦自然窦口擴大，尖牙窩徑路上颌窦病變組織清除等手術方式。結果：隨訪6～12個月評定療效，治愈7例，好轉8例，無效6例，總有效率71.4%，無一例出現嚴重並發症。結論：鼻內窺鏡修正術治療復發性鼻息肉療效較好。May等提出的鼻腔中6個解剖標志對徹底清除病變組織，提高手術療效，防止嚴重並發症頗有裨益。
Revision endoscopic sinus surgery for recurrent nasal polyps
ZHANG Lei FAN Zheng-gang LI Wen-ya
(ENT %26 HN Surgery Department，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital
of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310016)
Abstract Objective:To study the surgical effect and experience of revision endoscopic sinus surgery for the patients with recurrent nasal polyps.Method:From Jul.1997 to Oct.1998,a subset of 21 cases with recurrent nasal polyps had been operated by the way of revision endoscopic sinus surgery.All the patients were operated bilaterally at the same time.The operation type included:total ethmoidectomy or sub-total ethmoidectomy,maxillary natural orifice enlargement and maxillary sinus pathological changes tissue eliminated by canina fossa access.Result:We have followed these patients for 6～12 months and evaluated surgical effect:7 cases of 21 were cured,8 were improved,6 were of no effect,and the total effective rate was 71.4%.There are not any heavy complications in this subset.Conclusion:Revision endoscopic sinus surgery is an effective way for recurrent nasal polyps patients,six anatomic marks proposed by May will do good for us to resect the pathological changes tissue thoroughly and prevent heavy complications as could as possible.
Key words Recurrent nasal polyps Endoscopic sinus surgery
由於鼻腔鼻窦解剖結構的復雜性和鼻息肉本身具有易復發的特性，使得鼻息肉術後復發成為困擾鼻科臨床醫師的難題。根據文獻報道〔1〕，即使近年開展的鼻內窺鏡手術，其復發率仍達20%。我們從1997年開始采用鼻內窺鏡修正術治療復發性鼻窦炎鼻息肉，取得了較好療效，現選取資料完整、定期隨訪的21例報告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組21例，其中男13例，女8例，年齡14～68歲，平均39.5歲。均有1次以上鼻腔鼻窦手術史，前期手術類型包括鼻息肉摘除術、中鼻甲(部分)切除術、上颌窦根治術、篩窦切除或開放術等。手術後鼻塞、膿涕、頭痛等症狀復發。檢查見雙側鼻腔鼻息肉復發，其中16例上颌窦窦口阻塞，12例中鼻甲被全切，10例表現為中鼻道、篩窦、上颌窦多發性息肉，7例出現不同程度的鼻腔粘連，3例因反復慢性炎症致使篩窦或篩泡、鉤突骨質增生。CT示全鼻窦炎8
1 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院耳鼻咽喉-頭頸外科(杭州，310016)
例，篩颌窦炎6例，額篩颌窦炎4例，篩颌窦蝶窦炎3例，所有病例雙側鼻腔均有累及。根據1997年海口標准〔2〕，本組21例均為3型。
1.2 手術方法
手術器械采用STORZ公司的鼻內窺鏡手術器械和內窺鏡攝像系統。全部病例均采用全麻。用1%麻黃素收縮鼻腔粘膜，1∶10 000腎上腺素生理鹽水約1～2 ml分別注射於鼻堤、中鼻道前端及中鼻甲周圍。采用Messerklinger法：先在鼻內窺鏡引導下用圈套器逐個摘除鼻息肉，然後用自制長電刀頭沿中鼻道前端或相當於中鼻甲附著處前方弧行切開粘膜；用神經剝離子剝離鼻腔粘膜，然後於切開處向外側輕壓，進入前組篩窦；由前向後逐個切除篩房，術中參照May等〔3〕提出的6個特定的解剖標志，盡量完全切除息肉樣組織，保留正常篩窦粘膜和鼻粘膜。本組21例均雙側同時手術，根據CT所見及術中情況，采用篩窦全切或次全切，上颌窦自然窦口擴大，尖牙窩徑路上颌窦病變組織清除等手術方式。如病變累及蝶窦或額窦，則酌情開放蝶窦或額窦口。如有鼻中隔偏曲影響手術操作，則同時行鼻中隔成形術。
患者出院後1～2個月內每周來院復查1～2次；3個月後，每個月復查1次；半年後每3個月復查1次。復查率為100%。每次復查時均仔細清理和沖洗鼻腔、鼻窦。分別於術後1.5個月、3個月及6個月用鼻內窺鏡檢查鼻腔。如發現鼻腔粘膜水腫或早期息肉復發，及時清理鼻腔，祛除病變組織，以利上皮生長。術後用伯克納噴鼻劑噴鼻2個月。
1.3 療效評定
根據自覺症狀改善程度和鼻腔常規檢查及內窺鏡檢查所見結果，按“1997海口標准”〔2〕進行綜合評價。
2 結果
術後6個月以後，進行療效評定。其中7例症狀消失，內窺鏡檢查窦口開放良好，窦腔粘膜上皮化，無膿性分泌物，為臨床治愈；8例症狀明顯改善，內窺鏡檢查見窦腔粘膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物，為臨床好轉；6例症狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，窦口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物，為無效。總有效率71.4% 。本組無一例出現嚴重手術並發症。
3 討論
復發性鼻息肉是鼻內窺鏡修正術常見的手術適應證之一，其它還包括術後嚴重的鼻腔粘連，中鼻道狹窄，鼻窦窦口再次阻塞等。對鼻塞、頭痛、膿涕等症狀復發的患者再次手術是一種切實可行的方法。King等〔4〕報道對傳統的或鼻內窺鏡手術失敗後再次手術的有效率為69.8%。本組總有效率為71.4%。顯然，復發性鼻息肉行鼻內窺鏡修正術的療效不及功能性鼻窦內窺鏡手術(FESS)，分析原因，我們認為除了鼻息肉本身具有易復發的特性之外，還有：①這類患者的鼻腔、鼻窦的正常解剖關系多被破壞，尤其是多數患者的中鼻甲已被病變吸收或手術部分切除，而使手術存在一定的盲目性，因為中鼻甲是指導手術的重要解剖標志。②由於病變范圍廣泛，瘢痕組織形成，瘢痕組織中的毛細血管缺乏平滑肌，腎上腺素的止血作用不佳，出血量增多使術野不清。由於上述原因，有些鄰近重要解剖結構的病變組織不敢貿然清除，影響手術效果。
復發性鼻息肉的鼻內窺鏡修正術的最大困難是前次手術造成的解剖變異和重要解剖標志的喪失。這往往使術者迷失手術方向，其結果要麼因損傷篩骨水平板或紙樣板導致嚴重的顱內或眶內並發症，要麼因病變組織未清理干淨而影響手術效果。鑒於此，May等〔3〕於1994年提出6個特定的解剖標志，包括：①中鼻道前弓；②上颌窦窦口；③眶紙樣板；④骨嵴；⑤後鼻孔弓；⑥蝶窦頂。這些解剖標志位置較為恆定且易於識別，一般不會被前次手術破壞。本組21例均存在不同程度的解剖變異，其中12例中鼻甲被全切的患者，我們以中鼻甲前弓作為篩窦手術的進路標志，判定中鼻甲根部的位置，安全地清除前上篩房、開放額窦口，確保手術在其外側和紙樣板之間進行。在鼻內窺鏡下，由於紙樣板外側為眶脂肪，因此顯示黃色平板狀。有些患者在CT片上可以發現紙樣板已經破壞，術中應格外謹慎。另有16例患者上颌窦窦口被瘢痕、息肉樣病變阻塞，為確定自然窦口，我們則以探針或吸引頭緊貼下鼻甲上緣正上方探查，探及一活動的軟膜(即囟門部)後在此處用力壓，可突入一氣房或發現中鼻道有粘液性或膿性分泌物湧出，此即為隱藏的窦口。正確定位上颌窦窦口，也為尋找骨嵴，確定後組篩窦奠定基礎。後組篩窦一般位於此骨嵴的上方，沿此骨嵴可清除後組篩窦的病變。本組中有11例病變累及蝶窦，蝶窦前壁位於後鼻孔弓上約1.0～1.5 cm，找到後鼻孔弓和鼻中隔後緣後，切除蝶窦前壁的粘膜，在近鼻中隔處突破，向下、向內咬除骨壁擴大蝶窦開口。內下方為進入蝶窦最安全的部位，而其外側為視神經和頸內動脈管，是手術危險區。蝶窦頂與篩頂相延續，當進入蝶窦，找到蝶窦頂後，可以從後向前沿蝶篩頂切除篩窦而不會損傷顱底。本組21例均依靠這些解剖標志完成手術，無一例出現嚴重並發症，且取得了滿意的療效。
參考文獻
1，王天铎，樊忠主編.實用耳鼻咽喉科學.濟南：山東科技出版社，1997.355～360
2，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.慢性鼻窦炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡手術療效評定標准.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134～134
3，May M,Schaitkin B,Kay S L.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly surgical landmarks.Laryngoscope，1994，104:766～767
4，King J M,Calarelli D D,Pigato J B.A review of revision functional endoscopic sinus surgery.Laryngoscope,1994,104:404～408
(收稿 1999-07-20 修回 1999-12-17)