極重度聽力損失者如何選擇助聽器？

　　極重度聽力損失患者需要考慮三個方面的因素：聽阈、不舒服適響度級（UCL）和聽覺分辯率。傳統的解決方法是采用大功率的線性助聽器，這類助聽器中采用提供高增益的方法提供足夠的放大量以獲得言語可聽度。

　　1 極度重聽力損失特點

　　極重度聽力損失最重要特點是：聽力損失不公表現在靈敏度下降方面，而且影響到處理各種聲音的能力；雖然可聽到聲音但不能有效地從信號中提取有用信息。

　　2 處理方法

　　2.1 線性放大

　　在過去，只有線性助聽器才能提供所需要的增益（50~70 dB）和聲輸出（130~ 140 dB SPL ）來滿足患者所需。因此很多佩戴10~30年助聽器的患者使用的是線性超大功率助聽器，該助聽器采用削峰這種最直接的輸出限制方式。近些年，一些超大功率高質量助聽器進入市場，使用的是更清晰的輸出控制電路。輸出壓縮系統的設計是通過高度壓縮信號的方式限制放大量和接收器的電大聲輸出。這種壓縮方式的優點是在限制時不會引入削峰產生的失真。但是臨床表明超大功率助聽器使用者對這種壓縮系統帶來的看似更好的效果卻反應並不良好。因為最小的失真可以保證良好的信號質量只是聽力正常人的觀點，而壓縮則改變了超大功率助聽器使用者習慣多年聲音的性質。另外，采用聲輸出限制壓縮在最大增益和最大輸出處減小1~2 dB ，而這個微小的變化會對有些極重度聽力損失患者帶來收聽上的負面影響。

　　2.2 非線性放大

　　全自動非線性放大患者對輕聲言語信號獲得更好的可聽度，對中等及強聲提供更好的聲音質量，隨著聽力損失的加劇，相應地需要增加一定增益和壓縮將全范圍的言語放入到殘余動態范圍中。按此類推，將整個言語范圍放入到極重度聽力損失中。

　　但是提供更多的增益和壓縮以匹配極重度聽力損失患者動態范圍是有局限性的，原因是在有些頻率點的信號對使用者來講是無法利用的。快速壓縮系統是最大程度減小信號瞬間幅度變動帶來的影響，正常聽力耳可以從壓縮信號中提取有用信號，但是聽力嚴重受損耳則不能很好處理如此壓縮的信號。全范圍語音信號被壓縮在很小的殘余聽力范圍內，這種平坦信號輪廓不能被一些極重度聽力損失耳所利用，因此試圖采用寬動態壓縮解決極重度聽力損失者的助聽器選配問題成功率受到限制。非線性放大用於解決這類聽力問題還受到制約。

　　2.3 自適應言語補償

　　自適應言語補償（adaptive speech alignment，ASA）選配原理以多通道，非線性處理方法來解決多數感音神經性聽力損失患者的聽力問題。采用這種選配原理的助聽器對增益、壓縮和壓縮類型都做了特殊的調整，為助聽器使用者提供盡可能多的言語信息。當聽力損失超過重度時，非線性選配算法就需要作出修正。公把盡可能多的放大的言語信號放入到殘余動態范圍中是不夠的，必須考慮到由於分辯能力的不同造成的人耳對信號利用能力的差異。為極重度聽力損失患者選配助聽器時，有用的動態范圍可能不會超過1000~2000 Hz ，即典型的“左下角聽力圖” 。

　　實際上，對於超過70 dB HL的聽力損失，增益的補償趨於全部。但是如前所述，簡單響度模式和增加壓縮率以補償更窄的殘余動態范圍的方法是不合適的，這樣處理不能保證足夠的言語理解度，過多的壓縮信號會導致理解困難，建議壓縮率不超過2.5:1。

　　針對極重度聽力損失的特點，極重度聽力損失選配算法不僅是對ASA算法的擴展，也應該作進一步修正。有些極重度聽力損失患者需要信號的線性成分較多（我們稱之為類型1患者），而有些患者可以完全利用通過ASA算法進行中等壓縮信號（類型2患者）。類型1的患者內耳損傷嚴重，剩余完整的內毛細胞很少，因此過多的壓縮對他們會造成不良影響。除了對純音，他們的信號分辯力很低，只能利用言語信號的波峰部分。而有些極重度聽力損失患者可以很好地利用ASA選配算法壓縮的信號（類型3患者）。這些患者外毛細胞損失嚴重，但內毛細胞損失程度並不嚴重（導致聽阈很高），因此有足夠的信號分辨能力從壓縮信號中提取有用信息。因為患者的個體差異，像ASA這類通用的選配方法可能不能完全適用。

　　有些助聽器增加了類似於聲音感覺管理器的軟件工具，使之能在三種模式中切換，改變增益、壓縮率和壓縮類型。

　　模式1：同模式2相比，高低頻通道的釋放時間延長了，可對快速變化語音信號處理提供更多的線性。此外，在高、低頻通道減小了對小信號輸入時的增益約8 dB。其結果等效於減小了壓縮率。這些處理的總體效果是對快速變化輸入信號給予更多線性處理，並提供基本的言語波峰部分給患者。而對於較慢速變化的輸入信號繼續提供足夠的放大。

　　模式2：默認的選配原理，同ASA選配算法相似，采用低頻通道的快速音節壓縮和高頻通道慢速適應增益。其目的是提供中等的壓縮輸出信號，以獲得中等強的語音信號及良好的可聽度，輕聲語音可通過調節手動音量控制器增加可聽度。

　　模式3：同模式2相比，在高頻通道縮短了釋放時間，在低頻和高頻增加了增益（因此增加了壓縮率）。使更多的言語信號壓縮於殘余動態范圍中，對於有足夠的能力從壓縮信號中分辨語音的患者，這種方式效果更好。

　　多數的患者助聽器的設置可以采用模式2，表明他們可以利用中等壓縮的信號，特別是當高頻通道壓縮釋放時間不是很短（默認ASA原理是230ms）的情況。有些極重度聽力損失患者可以使用更多的壓縮（類型3），他們有足夠的能力使用殘余的動態范圍中的言語信息，他們中的大多數對模式2的設置表示滿意，但往往會尋求更好的言語理解度。這些患者在需要獲得更好的分辯率時才需要調整微調。而另一些患者聽覺系統損失極為嚴重，即使是模式2中的中等壓縮對他們來講也是非常大的。他們會反映從線性轉換到非線性處理使得言語變得“太混濁”或者抱怨聲音“太嘈”。即使是使用模式2，他們也會對線性助聽器更為青睬，使用模式1後，往往會感覺更好。

　　在極重度聽力損失的患者選配助聽器時，還要注意確定精神的動態范圍。對於大多數聽力損失患者，通過選配軟件根據聽阈（HTL）值可以估算出不適阈值（UCL）。雖然這種方法還不完全精確，便實際選配工作中效果是良好的。然而對於重度到極重聽力損失患者，要充分利用殘余聽力范圍，實測每個頻率點的UCL。此外，選配人員應檢查患者助聽器UCL設置情況，幾個分貝的增益增加也可能會對他們非常有幫助。

　　3 結論

　　許多具有長時間線性助聽器使用經驗的極重度聽力損失患者是使用新型非線性超大功率助聽器的潛在用戶。為這類患者選配新型助聽器時首先要保證他們熟悉的“聽感覺”。只要患者不是非常依靠這種類型的信號，他們會逐步適應從線性到非線性的轉換。就理論上來講，如果極重度聽力損失患者可以從失真的削峰信號中提取出有價值的信息，他們就能從非線性助聽器中獲得更多信言語息，當然患者需要時間在正確指導下發現並利用這些信息。