治療急性化膿性中耳炎的六大要點

　　治療急性化膿性中耳炎的六大要點

　　概念

　　（1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症；

　　急性化膿性中耳炎指中耳粘膜的急性化膿性炎症，病變主要位於鼓室；

　　（2）起病急、病程短，病程<3w，而慢性中耳炎>3m。

　　（3）病理：中耳粘膜多形核白細胞侵潤+普通急性炎症的特征；

　　慢性中耳炎：中耳粘、骨膜圓細胞侵潤+普通慢性炎症的特征；

　　好發於兒童。本病多見於冬春季節，多繼發於上呼吸道感染。

　　病因

　　主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。

　　感染主要通過3種途徑：

　　1咽鼓管途徑最常見

　　（1）急性上呼吸道感染：細菌經咽鼓管侵入中耳，引起感染。

　　（2）急性傳染病：如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑並發本病；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常深達骨質，釀成嚴重的壞死性病變。

　　（3）在污水中游泳或跳水，不適當的咽鼓管吹張、擤鼻或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳。

　　（4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點，更易經此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當，如平臥吮奶，乳汁可經咽鼓管流入中耳。

　　2外耳道鼓膜途徑

　　不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中耳。

　　3血行感染極少見。

　　病理

　　中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水腫，多形核白細胞侵潤。

　　鼓室：內有炎性滲出物聚集，並逐漸變為膿性。

　　鼓膜：鼓室內的積膿增加，鼓膜受壓而貧血，且因血栓性靜脈炎，終致局部壞死潰破，出現穿，膿液外洩。

　　若治療得當，局部引流通暢，炎症可逐漸消退，粘膜恢復正常，部分穿孔可自行修復。

　　病變深達骨質之急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。

　　臨床表現

　　1耳痛

　　鼓膜穿孔前：耳痛劇烈；鼓膜穿破流膿後，耳痛頓減。

　　因三叉神經分支耳颞神經的外耳道支支配鼓膜，通過神經反射引起三叉神經支配區域的額部、颞部、頂部、牙齒或整個半側頭部的牽涉痛。

　　兒童，特別是嬰幼兒不會陳訴耳痛、耳鳴等局部症狀，常表現為搔耳、搖頭、哭鬧不安。

　　2聽力減退及耳鳴

　　早期感到耳悶，聽力漸降，伴耳鳴。

　　耳痛劇烈者，耳聾常被忽略，偶伴眩暈。

　　穿孔後耳聾反而減輕。隨流膿減少，如穿孔不能愈合，耳聾加重

　　3流膿

　　鼓膜穿孔後耳內有液體流出，初為血水膿樣，以後變為膿性分泌物。

　　4全身症狀輕重不一。

　　可有畏寒、發熱、倦怠，納差。小兒全身症狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道症狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身症狀明顯減輕。

　　檢查可有如下發現：

　　1．耳鏡檢查

　　（1）早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張周邊可見放射狀擴張的血管。

　　（2）繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，正常標志難以辨識。

　　（3）鼓膜穿孔開始一般甚小，不宜看清，徹底清潔外耳道後方見穿孔處之鼓膜有閃爍搏動之亮點（燈塔征），或見膿液從該處湧出。

　　2．耳部觸診

　　乳突部可有輕微壓痛，鼓窦區較明顯。

　　3．聽力檢查呈傳導性聾。

　　呈傳導性聾

　　4．血象白細胞總數增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔後血象漸趨正常。

　　5．Ｘ線檢查表現為乳突氣房模糊。

　　鑒別診斷

　　1．外耳道炎、疖腫

　　主要表現為耳內疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內腫脹，晚期局限成疖腫。

　　2．急性鼓膜炎

　　大多並發於流感及耳帶狀瘡疹，耳痛劇烈，一無耳漏，聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大炮。

　　治療

　　治療原則：為控制感染，通暢引流及病因治療。

　　1全身治療

　　（1）及早應用足量抗生素，務求徹底治愈

　　一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔後取膿液作細菌培養及藥敏試驗，可參照其結果改用適宜的抗生素。

　　（2）1%麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧鼻咽部，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。

　　（3）注意休息，調節飲食，疏通大便。全身症狀重者注意支持療法。

　　注意：

　　1）但全身症狀消退後，對耳部治療主要靠局部用藥。因為全身治療時，抗生素在中耳滲液中的濃度較低，達不到抑菌或殺菌的目的。

　　2）細菌病毒二重感染時，抗生素在中耳滲液中的濃度低比單一細菌感染更低。

　　3）氧氟沙星在中耳中可達平均血漿濃度。

　　2局部治療

　　（1）鼓膜穿孔前：

　　1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔後應立即停藥。因該藥遇膿液後釋放石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。

　　2）鼓膜切開術：

　　A．如全身及局部症狀較重，鼓膜明顯膨出，經一般治療後無明顯減輕；

　　B．或穿孔太小，引流不暢；

　　C．或有並發症可疑，但無需立即行乳突手術時，應在無菌操作下行鼓膜切開術，以利通暢引流。

　　（2）鼓膜穿孔後：

　　1）先以3%雙氧水溶液盡量徹底清洗並試淨外耳道膿液。

　　2）局部用藥以抗生素水溶液為主，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復方利福平液等。

　　3）膿液減少、炎症逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳：3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。

　　4）流膿確已停止而鼓膜穿孔長期不愈合者，可作鼓膜修復術。

　　3病因治療

　　積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃體炎等。