兒童中耳炎手術治療的進展及策略

　　兒童中耳炎手術治療的進展及策略

　　兒童中耳炎（otitismedia,OM）在小兒耳鼻咽喉科是最常見的疾病之一，病程遷延，可引起注意力、認知感及聽力下降，嚴重者並發顱內外病症，甚至危及生命。手術干預是治療兒童中耳炎的一個重要手段，作者閱讀了相關方面文獻，現綜述如下：

　　1鼓膜切開/或置管術

　　鼓膜切開/或置管術是兒童最常見的耳部手術，手術目的是使中耳腔通氣及持續引流。主要治療分泌性中耳炎病程超過3個月，聽力下降的患者[1]。也用於急性中耳炎經藥物治療不佳/或炎症較重者，AronPovtzer等報道了兒童罹患急性中耳炎後1-21天並發面癱，經急診鼓膜切開/或置管術後緩解[2]。HigginsTS等（2008年）通過回顧性分析兒童復發性急性中耳炎臨床資料，提出對藥物治療不佳且第一次罹患急性中耳炎患兒，建議早期行鼓膜切開/或置管術，避免發展成復發性中耳炎的觀點[3]。Rosen?feldRM等（2011年）對伴發育遲緩危險因素的分泌性中耳炎患兒行鼓膜置管術後問卷調查，顯示術後患兒在言語、學習及行為能力方面均有改善[4]。

　　鼓膜通氣管有不同的型號及形狀，由不同的材質制作，臨床比較常用的是扣式硅膠管。

　　在臨床上，如果置管術後聽力改善不明顯，需要重新診斷，避免遺漏合並或伴有其他耳部疾病。WhittemoreKRJr等報告置管術後患兒傳導性和/或混合性聽力下降未改善，進一步檢查發現伴有先天性疾病，包括聽骨鏈異常及內耳病變[5]。

　　雖然鼓膜切開/或置管術是耳鼻咽喉科常見手術，但臨床上仍存在一些問題及困惑。A.P.Adkin等報道兒童鼓膜置管術後，鼓膜穿孔愈合率為87.0%,且穿孔愈合與患兒年齡無顯著性差異[6]。YamanH等（2010年）觀察兒童術後鼓膜硬化症發生，其中鼓膜置管發生率較鼓膜切開高，並與置管留置時間正相關，硬化斑並不總是位於鼓膜切開口處[7]。Hajiio?annouJK等報告一例繼發於置管術後外淋巴瘘的罕見病例，其病因是由於術中切口位置偏後、置管移位後脫入中耳腔腐蝕外半規管骨管所致[8]。

　　鼓膜切開/或置管術後感染也並不少見，ChengJ(2012年)等報道繼發於兒童鼓膜置管術後感染中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染占到6.3%[9]。細菌生物膜的形成可以導致頑固性的耳漏及堵管。OjanoDirainC等（2012年）觀察置管術後細菌生物膜形成特點：金黃色葡萄球菌在術後2天形成且耐藥，綠膿桿菌也在術後第2天形成，第4天達到高峰，7天後下降。流感嗜血桿菌在術後第4天形成[10]；MalatyJ等（2008年）在體外將通氣管暴露於干性或濕性血液中，檢測到管周綠膿桿菌生物膜的存在及表達[11]。OrestesMI等學者（2011年）體外實驗模擬手術環境，發現溶栓劑和雙氧水（H2O2）不能有效溶解管周凝血塊，而醋酸被證實最有效[12]，提示臨床醫師在手術中盡量減少出血得發生。

　　ThomasRG等（2011年）在體外觀察到局部抗生素滴耳劑能降低銅綠假單胞菌的生長和生物膜的形成[13]。IsaacsonG等（2008年）通過系列實驗，證實口服利奈唑胺治療兒童鼓膜置管後難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐多藥肺炎鏈球菌引起的耳漏，是非常有效的，發生嚴重副作用的風險低，但非常昂貴，建議只有當耳漏不能被常規手段控制和/或發生嚴重並發症危及生命時才使用[14]。

　　目前，專家們致力於用特殊技術包被或處理通氣管表面，以減少細菌生物膜的產生。JangCH（2012年）等觀察商業化離子轟擊過的硅膠置管對環丙沙星賴藥的銅綠假單胞菌生物膜的作用，發現比常規的硅膠管形成生物膜的密度及阻力要小，但認為僅通過離子轟擊表面改性是遠遠不能阻止細菌生物膜的形成[15]。

　　另外，有專家提出鼓膜置管並同期行腺樣體切除術對於4-10歲兒童可以降低二次置管的風險[16]。KeyhaniS等（2008年）對5家大都市醫院的臨床資料行隊列研究，發現醫生過度使用鼓膜置管術，建議嚴格置管適應症的臨床監督[17]。

　　2兒童乳突炎

　　乳突手術主要治療乳突病變，根據乳突病變及手術操作范圍有幾種不同的經典術式。

　　乳突切開術

　　單純乳突切開術：主要指去除乳突皮質及病變蜂房組織，充分引流用，適於急性乳突炎及耳後骨膜下膿腫。

　　近年對此適應症有不同看法，BakhosD等（2011年）報道抗生素及鼓膜置管治療是替代單純乳突切開術治療兒童急性乳突炎的有效方法[18]。

　　兒童急性乳突炎和/或中耳炎一旦並發側窦血栓性炎顱內並發症，預後比較凶險，很多神經內科及耳鼻咽喉科醫師易忽視耳源性病因，早期診斷對預後很重要。GhoshPS等（2011年）通過復習文獻兒童急性乳突炎和/或中耳炎並發側窦血栓性炎發生率2.7%，多伴有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，早期行MRI檢查，早期行單純乳突切除術引流，術後抗生素使用是非常重要的治療手段[19]。

　　乳突根治術

　　指徹底清除中耳乳突內病變組織，並通過切除外耳道後上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術，目前臨床上很少單獨行此術式。

　　改良乳突根治術

　　指切除外耳道後壁、開放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜。

　　乳突填塞術

　　乳突填塞術目的為減少乳突腔的容積，減輕咽鼓管的負荷。填塞材料包括自體骨和軟骨，自體軟組織，生物材料，以縮小或消除寬大的術腔，使外耳道接近正常的大小。KronenbergJ等（2012年）報告了31例兒童及18例成人乳突切除耳道後壁重建及乳突填塞術後觀察28月，干耳率在初次手術及二次手術中分別為93.3%及73.7%[20]；SunJ等（2010年）對5-12歲48耳膽脂瘤患兒行開放式乳突切除及乳突填塞術，術後平均隨訪3.1年，其干耳率95.8%[21]。

　　開放式及完壁式乳突切除術

　　開放式及完壁式乳突切除術：開放式乳突切除術徹底清除病灶，切除外耳道後上壁骨質，使鼓窦、乳突腔向外開放；完壁式乳突切除術在清除中耳及乳突腔病變組織後，保留外耳道後、上壁的完整性。因乳突部病變常與鼓室病變相延續，多伴同鼓室成形術（見後）。

　　3兒童鼓室成形術，兒童慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤

　　因為兒童存在自身的生長發育等因素，兒童鼓室成形術目前仍有爭議，爭論的焦點主要集中在手術年齡、咽鼓管發育及功能判定、手術時機以及術式的選擇上。研究認為很多成人的慢性化膿性中耳炎，病史常追溯到兒童期，鼓膜穿孔及聽骨鏈的病變會使兒童產生輕~中度的聽力損失，從而阻礙了兒童的言語及認知能力的發展，故目前多主張早期手術干預，以提高患兒的生活質量。

　　鼓室成形術是清除中耳的病變並恢復及提高中耳功能的術式。Wullstein基於徹底清理病變後鼓室保留的正常結構及圓窗狀況，將鼓室成形術分為五型，隨著顯微手術器械、中耳假體及手術技術的提高，鼓室成形術的實際操作有些改進，手術醫生常需根據患兒的病情及術中中耳腔的條件采取不同技術。

　　鼓膜成形術

　　鼓膜具有良好的頻率特性和較小的失真度，鼓膜能隨聲波的振幅精細變化。鼓膜穿孔造成兩側鼓膜之間的聲壓差降低，引起聽小骨耦合下降，導致聽力損失[22]。聽力損失程度與鼓膜穿孔的大小成比例，並與頻率相關，聽力損失多發生在低頻；聽力損失程度與中耳容積成反比，這也許可以解釋為什麼看似相同大小和位置的穿孔產生不同程度的聽力損失，最近的調查還表明，後下穿孔導致的聽力損失更大，原因是相位差減少[23]。

　　近年來文獻報道兒童鼓膜成形術的成功率比較高，JoaoCR等（2011年）報道鼓膜成形術治療91例慢性中耳炎患兒穿孔愈合率85.7%，聽力提高占76.9%[24]。HabesogluTE等（2011年）回顧分析I型鼓室成形術（鼓膜成形術）治療兒童慢性中耳炎，成功率80.3％[25]。SimonCarr等（2011年）報道16歲以下兒童鼓膜成形術的成功率為85%，術前須注意對側耳的情況[26]。

　　兒童鼓膜成形術一般在干耳後3~4周進行，颞肌筋膜是修復鼓膜穿孔最常用的材料，近期美國學者（2013年）報道用軟骨作為兒童鼓膜修補材料，隨訪1年半成功率高達93.0%[27]。

　　伴乳突手術的鼓室成形術

　　伴乳突手術的鼓室成形術治療兒童慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，其目的為恢復或提高聽力。臨床上一般有兩種方式，即開放式及完壁式乳突切除鼓室成形術，開放式術式術後復發機率偏低，完壁式術式術後聽力提高幅度大，且易於護理。OsbornAJ等（2012年）提出相對於再次手術風險高而言，聽力改善程度大及術後易於護理更重要，提倡兒童行完壁式乳突切除鼓室成形術[28]。

　　SohitP等（2012年）報道完壁式乳突切除伴上鼓室軟骨重建治療兒童上鼓室內陷袋及膽脂瘤，復發率5.8%[29]。KuoCL等（2012年）觀察兒童上鼓室乳突切除軟骨重建術後14年的聽力，結果氣導及骨導都有提高，統計較術前有差異性[30]。

　　HatanoM等（2010年）采用乳突切除後壁軟壁重建術治療25例兒童膽脂瘤，術後聽力平均提高18.2dB[31]；YoonTH等（2007年）報告了伴或不伴乳突手術的鼓室成形術治療兒童慢性中耳炎有的效果良好[32]。

　　Merenda等(2007年)通過對58例慢性中耳炎患兒行鼓室成形術結果分析，提出術後鼓室容積是手術成功的預判指標[33]。NuriaEB等（2012年）經過隊列研究，指出判定兒童鼓室成形術成功的因素：術後鼓膜的完整性、中耳通氣量[34]。

　　伴聽骨鏈重建鼓室成形術，鼓室成形術-聽骨鏈重建

　　中耳主要功能是將外耳道內氣體聲能傳遞到耳蝸的淋巴液，這種由氣體到液體的聲能轉換是通過鼓膜與聽骨鏈的振動來偶聯的，聽骨鏈重建術是通過建立鼓膜與內淋巴液之間穩定連接，從而使鼓室含氣及恢復或改善中耳的傳聲功能。

　　適於重建聽骨鏈鼓室成形術的患者常有聽骨鏈的病變，一般有30-60dB的傳導性聽力下降。標准的聽骨鏈重建術要遵循的要點：准確估計移植聽骨的長度；植入的聽骨兩端要保證相對牢固地連接；植入聽骨的體積應盡量細小。MichaelP等（2008年）報告了钛質人工聽小骨在兒童聽骨鏈重建鼓室成形術中的短期效果，認為伴有中耳膽脂瘤型或鼓膜穿孔的患兒並不影響進行聽骨鏈重建術，該手術是提高兒童聽力的一個可行方案[35]。CushingSL等（2011年）報道了兒童聽骨鏈重建術10個要考慮的因素中镫骨底板功能、軟骨用以保護聽骨假體及鼓膜、钛質人工聽骨是很重要的術後取得良好效果的要素[36]。另外LinVY等（2006年）報告兒童III型及IV型鼓室成形術後能獲得良好的聽力[37]。