螺旋CT三維成像在慢性化膿性中耳炎診斷中的應用
中華耳鼻咽喉科雜志 1998年第4期第33卷 臨床研究
作者：劉玉和 顧之平
單位：100034 北京醫科大學第一醫院耳鼻咽喉科
關鍵詞：體層攝影術；X線計算機；圖像處理；計算機輔助；中耳炎；化膿性；膽脂瘤；中耳
【摘要】 目的 探討螺旋CT三維成像在慢性化膿性中耳炎診斷中的應用。方法 比較22耳慢性化膿性中耳炎(3耳單純型，19耳膽脂瘤型)螺旋CT三維成像（spiral-CT three-dimensional image，SCT-3DI）與臨床手術中所見。結果 單純型中耳炎SCT-3DI未見骨質破壞，與手術中探查相符。膽脂瘤型中耳炎SCT-3DI示：鼓室、鼓窦內軟組織影和骨質破壞，聽骨鏈移位和破壞，嚴重者破壞鼓室蓋、面神經管、外半規管和乙狀窦板等，與手術中所見基本相符。結論 SCT-3DI比其他影像方法在慢性化膿性中耳炎診斷和耳顯微外科中更有應用價值。
The application of spiral-CT three-dimensional reconstruction in chronic otitis media Liu Yuhe , Gu Zhiping First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034
【Abstract】 Objective To study the use of spiral-CT three-dimensional reconstruction in chronic otitis media. Methods The images of spiral-CT three-dimensional reconstruction (SCT-3DI) and surgical findings in 22 ears with chronic otitis media were compared. Results The lesions showed in SCT-3DI were in accord with those seen in the operation. There were no bone erosion in the 3 ears with simple type otitis media, and the 19 ears with cholesteatoma showed: abnormal soft-tissue and bony erosion in the tympanic cavity and antrum; dislocation and disruption of the ossicular chain; and showed disruption of sigmoid sinus plate, tegmen tympani, semicircular canal and facial nerve canal in severe cases. Conclusion The spiral-CT has more superiority over traditional-CT in diagnosis of lesions in chronic otitis media before operation.
【Key words】 Tomography, X-ray computed Image processing, computer-assisted Otitis media, suppurative Cholesteatoma, middle ear
隨著科學技術的發展及計算機的普及，影像醫學的發展迅速。螺旋CT三維成像（SCT-3DI）自1989年應用於臨床以來，已在人體各部位的檢查中得到廣泛應用。我們總結一組臨床耳科手術所見與SCT-3DI資料的對比，顯示SCT-3DI可為耳顯微外科手術開展提供更多相關病變的信息。
材料與方法
1. 收集1997年4～10月SCT-3DI診斷和臨床手術的慢性化膿性中耳炎22耳，其中3耳為單純型，19耳為膽脂瘤型。男13耳，女9耳，年齡19～63歲，平均40.8歲，病程3～42年，平均22.4年。22耳的耳鏡檢查：單純型鼓膜緊張部穿孔3耳；膽脂瘤型鼓膜緊張部邊緣性穿孔4耳，松弛部穿孔10耳，鼓膜完全破壞1耳，外耳道肉芽堵塞4耳。
2. 螺旋CT機為西門子公司生產的Somatom Plus 4A型，原始掃描為軸位連續掃描，基線為聽眶上線，掃描層厚1 mm，層距1 mm，掃描范圍為整個中、內耳層面，時間30 s內，“內插法”（interpolation）180°三維重建，層厚0.1 mm，骨質重建CT阈值依據要求確定。
結果
SCT-3DI與術中所見的比較如下。
1. 單純型： SCT-3DI顯示3耳鼓室、鼓窦未見軟組織影，骨質無破壞，聽骨鏈連續完整（圖1），與術中探查相符。3耳均行鼓膜修補術。
2. 膽脂瘤型中耳炎：SCT-3DI顯示鼓室鼓窦內軟組織影位於下鼓室2耳次，中鼓室2耳次，上鼓室、後鼓室13耳次，鼓窦8耳次；術中見鼓室、鼓窦內均有膽脂瘤基質及肉芽，與SCT-3DI顯示位置一致（圖2～4）。
SCT-3DI顯示骨質破壞：顯示上鼓室擴大9耳次，鼓窦入口擴大10耳次，鼓窦擴大7耳次，錐隆起破壞1耳次，與術中所見相符。SCT-3DI未報告盾板破壞的 1耳次術中見僅輕微破壞（圖2～4)。SCT-3DI發現12耳錘砧骨破壞或中斷，其中6耳嚴重破壞至砧骨基本消失，4耳部分破壞，2耳錘砧骨移位，均與術中所見相同。術中發現另2耳為錘砧移位或脫位，SCT-3DI表現不明顯（圖5,6）。SCT-3DI顯示面神經管破壞4耳，其中2耳為面神經膝狀神經節處前外方，1耳為水平段外側，1耳為面神經椎部，骨質周圍有軟組織影，與術中探查相符（圖3,4）。SCT-3DI報告砧镫關節完整或镫骨存在的6耳中，5耳與術中所見相同，另1耳砧镫關節移位，有肉芽。3耳镫骨破壞與術中探查相同，砧镫關節或镫骨明確顯示，作出診斷為47.4％（9/19），正確診斷率為42.1％（8/19），其余10耳SCT-3DI未作明確報告，僅注明砧镫骨結構顯示不清，難以判斷是否病變，未與手術所見作對比( 圖1 )。
根據SCT-3DI所見盾板有無破壞，結合臨床對選擇手術徑路提供參考。盾板破壞的13耳中：鼓膜緊張部邊緣性穿孔1耳，采用上鼓室徑路手術；松弛部穿孔8耳，1耳行自然根治術，7耳采用上鼓室徑路手術；鼓膜完全破壞1耳行自然根治術；外耳道肉芽堵塞3耳，均采用上鼓室徑路手術。
討論
1. 常規CT因層面層距(1 mm)比SCT-3DI層厚(0.1 mm)大，在中、內耳病變診斷中微小病變容易漏診；若詳細了解中、內耳結構需作軸位、冠狀位及矢狀位掃描［1］，則費時、耗財，即便如此也極難全面了解中、內耳病變。SCT-3DI自1989年應用於臨床以來，在耳科的應用還很不成熟，SCT-3DI除能觀察原始軸位外，能重建任何層面任何圖像，還能夠進行聽骨鏈和鼓室各壁的骨質立體結構的重建，如同在手術顯微鏡下觀察一樣［2］。 本組資料顯示：臨床耳鏡檢查提供資料有限，螺旋CT內插法軸位像與三維重建圖像能清楚顯示中、內耳結構，及早發現微小骨質破壞，尤其對上鼓室膽脂瘤早期是否破壞鼓室盾板可明確診斷，結合臨床，為設計手術方案提供可靠資料。本組外耳道肉芽堵塞1耳和鼓膜緊張部穿孔2耳，術前SCT-3DI提示盾板未見破壞，采用鼓窦入路或聯合進路，保留外耳道後壁，為鼓室成形創造條件。
2. 螺旋CT利用滑環技術，在連續掃描的同時，載床以一定的速度進入掃描孔，掃描系統沿一個方向圍繞患者連續旋轉，掃描軌跡為一螺旋曲線，一次性收集掃描范圍內全部容積的數據。利用“內插法”及計算機軟件進行原始數據處理，得到傳統的軸位像、多層面重構和三維圖像。SCT-3DI不僅能夠清晰顯示中耳、內耳立體結構及微小骨質破壞［3］，而且對顯示外半規管、面神經管完整性更有其獨特的優勢，能夠沿其走行在不同空間平面連續追蹤，清楚顯示病變。尤其是對位於卵圓窗上方的面神經管外側壁缺損的診斷，更優於常規高分辨CT［4］。臨床醫師能在計算機上連續操作，細致觀察［5］。同時，SCT-3DI又能進行聽骨鏈、鼓室壁骨質圖像的立體切割與重建，從不同層面、不同角度了解中耳結構的完整性，給臨床工作提供大量資料。本組資料SCT-3DI報告與術中所見大多一致，有利於臨床手術中密切注意暴露部位，減少不必要的刺激，防止並發症。
本組資料術中發現2耳錘砧關節的細小移位，而SCT-3DI未顯示，說明螺旋CT圖像在細微結構上診斷仍有缺陷。本組資料顯示SCT-3DI對砧镫關節或镫骨有較高的正確診斷率，但對镫骨細微結構顯示有一定困難，這可能與關節軟骨與病變移位難區分有關。镫骨前、後腳非常精細且鈣化程度不同，一旦受病變侵蝕，或因計算機利用CT自定阈值進行骨質立體重建時的刪減，造成假陽性，難以區分是病變移位還是正常關節軟骨，難以分辨镫骨前後腳是否完整。但是，在原始軸位片和三維重建層面圖像上能夠清楚顯示以上結構。骨質立體重建與三維重建層面圖像結合，可以提高診斷准確性。
3. SCT-3DI不僅對慢性中耳炎顯微外科手術提供更多的信息，而且對耳科其他疾病的診斷與治療更有意義。如SCT-3DI能更清晰展示颞骨骨折線的走行、外傷後聽骨鏈的情況［6,7］，提高側顱底外傷的診斷速度及准確性，為手術治療提供有力的依據。對先天性中、內耳畸形，面神經颞骨段畸形的診斷和治療，尤其是手術方案的設計提供依據，以提高手術成功率。另外，對了解鼓室成形術後聽骨赝復物的位置也有幫助［2］。
4. 由於SCT-3DI提供了手術部位精細的解剖關系，給臨床醫生一種全新的概念，使術前及術中對結構及病變的認識和操作均為立體形態，有利於縮短手術時間，提高手術的安全性。SCT-3DI內插法選擇圖像與常規CT高分辨率相似［8］，而且螺旋CT掃描的全部容積數據由定位基線決定。實踐證實，三維成像受定位基線的影響，臨床應用仍有一定局限性。病變的明確診斷仍主要依靠術中探查。
圖1 左耳正常聽骨鏈三維立體重建成像。▲錘骨,↑砧骨,△镫骨 圖2 三維成像顯示右耳矢狀位,上鼓室、鼓窦、乳突腔擴大，軟組織影。右上角示右耳軸位像的重建位置。☆面神經嵴部分破壞，↑面神經垂直段，▲鼓室蓋破壞，1上鼓室，2鼓窦入口，3鼓窦 圖3 三維成像顯示右耳上鼓室擴大，軟組織影。右上角示右耳軸位像的重建位置。▲內耳道，↑鼓室蓋破壞，☆內耳道段及迷路段的面神經管，☆鼓室水平段的面神經管,外下壁骨質破壞 圖4 三維成像及顯示右耳上鼓室擴大，軟組織影。右上角示右耳軸位像的重建位置。↑鼓室蓋破壞，▲鼓室水平段的面神經管外下壁骨質破壞，☆內耳道，△外耳道 圖5 三維成像顯示右耳鼓室內軟組織影。右上角示耳軸位像的重建位置。↑錘骨存在，砧骨消失，☆耳蝸 圖6 右耳病變聽骨鏈三維立體重建成像。MM已破壞的錘骨柄，MH錘骨頭，砧骨消失，OW孵圓窗，RW圓窗
參考文獻
1O'Reilly BJ, Chevretton EB, Wylie I, et al. The value of CT scanning in chronic suppurative otitis media. J Larynogol Otol,1991,105:990-994.
2枝松秀雄, 山下公一. 耳小骨の3次元CT畫像. Jpn J Otolaryngol,1995,98:245-253.
3Tomura N, Miyauchi T, Shindo M, et al. Three-dimensional computed tomography in the head and neck diseases with bony abnormalities. Comput Med Imaging Graph,1993,17:411-420.
4Fuse T, Tada Y, Aoyagi M, et al. CT detection of facial canal dehiscence and semicircular canal fistula: comparison with surgical findings. J Comput Assist Tomogr,1996,20:221-224.
5Kawana M, Nakano Y. Clinical usefulness of three-dimensional reconstruction of the temporal bone from CT scans in cholesteatoma cases. Auris Nasus Larynx,1993,20:167-173.
6龔洪翰,平石久美子,上杉康夫,他. 3次元へリカルCTの側頭骨への應用. 臨床放射線,1996,41:609-613.
7Demarino D, Steiner E, Poster R, et al. Three-dimensional computed tomography in maxillofacial trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1986,112:146-150.
8Heiken JP, Brink JA, Vannier MW, et al. Spiral (helical) CT. Radiology,1993,189:647-656.
（本文編輯：何膺遠）