鼓膜修補術

　　適應證

　　凡單純鼓膜穿孔，聽骨鏈完整的傳導性聾，並具備以下條件。

　　1、干耳除鼓室無膿液外，還應在顯微鏡下觀察鼓膜和鼓室粘膜有無炎症，鼓室粘膜是否有鱗狀上皮侵入。

　　2、咽鼓管通暢常用的咽鼓管功能檢查方法有：

　　（1）藥物滴入法：以無刺激性的消毒溶液滴滿鼓室（如生理鹽水或1%普魯卡因溶液），令患者作吞咽動作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。

　　（2）咽鼓管導管吹張法。

　　（3）氣壓測驗：用一橡皮管分別連接血壓計和一橄榄形塞子，將橄榄塞子塞在一側前鼻孔，另一側前鼻孔以手指按緊，請病人作“鼓氣”動作，當病人聽到耳內有響聲時，血壓計所示的度數則為咽鼓管開放所需的壓力，正常度數和為2.66-5.32kPa.

　　鼓膜修補術能否成功，很大程度上取決於病例的選擇。手術應在顯微鏡下進行，特別應排除有隱匿膽脂瘤的可能。

　　手術器械

　　除一般外科手術器械外，需備耳顯微鏡、耳顯微手術器械一套，有機玻璃一塊，細吸引管二根。

　　術前准備

　　乳突攝片，電測聽檢查，聲導抗濁聽，其余同單純乳突鑿開術。

　　麻醉

　　一般采用局麻，如為小兒和不合作者用全麻為好。

　　手術方法

　　（一）燒灼法適宜於很小的鼓膜穿孔。

　　1、將浸有2%丁卡因溶液的棉片貼於殘存的鼓膜表面15-20min.

　　2、以一小棉簽蘸以0.1％硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和殘存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室內。

　　3、用細探針作成小棉簽，蘸以50%三氯醋酸液，細心地塗抹在穿孔邊緣，使穿孔邊緣出現0.5-1.0mm的白色燒灼圈，目的是去除穿孔邊緣處的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。燒灼後壓以含有5%尿素液的薄棉片，以促進穿孔處鼓膜生長。術後滴入5%尿素液，每日3次，1周後取出棉片，如穿孔未能閉合，可再次燒灼，直至閉合為止。燒灼法常需反復數次，應耐心堅持。

　　（二）刮貼法適用於較小的鼓膜穿孔。

　　1、將2%丁卡因濕棉片貼於殘存鼓膜表面15-20min.

　　2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉簽消毒外耳道和鼓膜表面。

　　3、以細長針刮除穿孔邊緣的上皮和穿孔邊緣1-2mm處的上皮，深可達鼓膜的纖維層，但不能貫通，術畢可貼以浸有5%尿素液的薄棉片，此後每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生長。1周後取出棉片，如穿孔未能閉合，可重復上述操作，直至鼓膜愈合為止。

　　（三）鼓膜修補術可供移植的組織有皮膚、靜脈、筋膜、骨膜、軟骨膜等，從取材方便、存活效果等方面比較，則以颞肌筋膜為佳，其次推耳屏軟骨膜。

　　現將取颞肌筋膜的步驟敘述如下：

　　以1%普魯卡因液或利多卡因液（內加適量的1：1000腎上腺素溶液）作耳廓上方發際處局部浸潤，在發際上方作長約3cm的橫切口，皮下稍予分離，用乳突拉鉤固定後，再以蚊式血管鉗繼續分離表淺的筋膜組織，直至緊貼颞肌的筋膜暴露，該層筋膜表面光滑、厚薄均勻，按鼓膜穿孔的大小，取下所需的筋膜，寧大勿小。取下的筋膜一定要去盡筋膜上附帶的肌纖維，然後將筋膜夾在二只干紗袋之間，用力擠去水分，置於玻璃板上備用。移植時較干的筋膜便於鋪放，但擱置時間過久可能影響筋膜的存活。

　　1、切口有耳內和耳後二種。如經耳道口能清楚見到鼓膜穿孔的前下緣，鼓室粘膜正常者，可采用耳內切口；反之，鼓膜穿孔的前下邊緣被隆起的外耳道前壁遮擋，或中耳粘膜慢性炎症明顯，需行鼓穿和乳突探查乾，則用耳後切口為好。

　　（1）耳內切口：側頭平臥，耳後溝中點進針，向外耳道上、後、下方各注射1-1.5ml麻藥，再於耳屏和耳輪腳間注入少量麻藥，注入量以組織微隆，但不影響耳道內的視野為好。

　　用小圓刀自骨性外耳道口12點，經耳屏和耳輪腳間向外上切開皮膚、皮下組織，深達骨面，止血後，用兩把雙齒拉鉤呈十字交叉牽開切口，暴露耳道，以細針作骨性耳道皮下浸潤麻醉，殘余鼓膜表面和鼓室內貼以浸有1%丁卡因溶液的棉片。作第二切口，自鼓膜下方至12點處和第一切口相接。用小剝離子插入切口將皮瓣剝起，直達鼓環，再由鼓膜後上方沿鼓溝向下，將鼓環和殘余鼓膜掀起，暴露鼓室，確切止血。

　　（2）耳後切口：側頭平臥，切口離耳廓皺折線1.5-2.0cm處作弧形切口，以拉鉤牽拉，以外科手術刀迅速將皮膚和皮下組織向前剝離，用手指摸認骨性外耳道口後，在颞線和乳突尖上0.5cm處作深達骨膜的切口，形成梯形的肌骨膜瓣，將肌骨膜推至耳道口後壁，以小尖刀切開外耳道皮膚，用兩把乳突自持位铯牽開軟組織，可窺清鼓膜穿孔的鼓室情況。

　　2、移植筋膜

　　（1）內植：鼓膜穿孔的面積小於鼓膜面積1/2者，可直接在麻醉後，用直角彎鉤刮除鼓膜殘邊或纖維鼓環的內層上皮，然後，用微型彎鉤小心剝除裸露的錘骨柄上的鱗狀上皮，鼓室內填以適量的明膠海綿作支撐用，將移植的筋膜平整的貼在殘余鼓膜的內側面，滴入少量纖維蛋白粘合劑，可防止筋膜脫落，外耳道內填入明膠海綿小球即可。

　　如鼓膜穿孔較大，在完成切口後，將鼓耳道皮瓣在相當於外耳道後壁中點處剪開，分成上、下二部，稱門形皮瓣，將皮瓣剝離後向前翻起，如外耳道狹窄，可用金剛石鑽頭磨去部分外耳道後壁骨質，用直角彎針刮除鼓膜殘邊和纖維鼓環的內層上皮，再用微型彎鉤小心剝除包繞在裸露的錘骨柄上的鱗狀上皮，必要時先將砧镫關節分離，使之脫位，避免在剝離上皮時損傷內耳，造成不可逆的感音神經性聾。剝離完畢可將砧镫關節復位。植入的筋膜中間應剪開1/2－1/3，以便植入時將錘柄的末端從剪縫中露出，筋膜的前部置於鼓膜殘邊和纖維鼓環的前方內側，後部貼於外耳道後壁的骨面上，將鼓耳道皮瓣復位，滴入纖維蛋白粘合劑，防止筋膜脫落或移位，外耳道內壓以明膠海綿小球，外耳道口填入一小段凡士林紗條，可起固定作用，縫合切口，包扎。

　　（2）外植：在離鼓環2mm處切開外耳道上、後、下皮膚，向外剝離，蒂部與耳道前壁皮膚相連，向外和原耳內切口相連，成一帶蒂游離皮瓣。皮瓣的寬度應超過外耳道前壁的骨性隆起，磨低外耳道下壁，並在原鼓環位置外的骨面上，用細鑽磨成寬1mm，長約1/2圈的“人工鼓溝”，用直角彎針、微型彎針、細吸管去盡殘余鼓膜表面的鱗狀上皮，去除裸露的錘柄上的鱗狀上皮，將移植的筋膜前、下緣放置在“人工鼓環”的表面，回復皮瓣，滴入適量的纖維蛋白粘合劑，壓以明膠海綿小球，縫合切口，包扎。

　　注意事項

　　筋膜過上，筋膜太薄，供血創面不足，筋膜因壓迫不當移位，和鼓室內壁粘連，術後感染等都是造成手術失敗的原因。要保持上鼓室外壁的完整性，避免繼發內陷上皮袋甚至膽脂瘤形成。

　　術後處理

　　耳部縫線1周拆除。2周後去除耳部包扎和外耳道口紗條。每日用較干的乙醇棉球填塞耳道口，3-4周後逐漸清理殘余海綿，如手術成功，3-4周後新生鼓膜基本形成。術後應適當選用抗生素1-2周。