中耳炎的治療及相關手術

　　中耳炎的治療及相關手術

　　治療原則

　　治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復聽力，消除病因。

　　病因治療

　　積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

　　藥物治療

　　根據膿液做細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然後用棉簽拭淨或用吸引器洗淨膿液後，方可滴藥。如合並全身症狀，需全身應用抗生素。

　　手術治療

　　中耳炎手術及乳突氣房切除術，經歷了一系列發展歷程：

　　（1）18世紀後期至19世紀末：手術方式僅為單純乳突開放術，目的在於保存患者的生命。

　　（2）19世紀末至20世紀50年代中期：手術方式為乳突根治術及改良的乳突根治術，目的在於清除病變，通暢引流，其代為Bondy術式。其中乳突根治術的基本原則是在徹底清除病灶的基礎上，切除並削低外耳道後上壁，使乳突腔、鼓窦和中上鼓室形成一個向外耳道開放的大腔。耳改良的乳突根治術，則是在不破壞鼓膜緊張部、鼓室及聽骨鏈結構的基礎上，去除外耳道後壁，去除上鼓室及鼓窦區的膽脂瘤並形成開放的改良乳突根治腔，使其通過向外耳道引流保持自潔。

　　（3）20世紀50年代中期以後，聽力保存及聽力重建的觀念逐步為耳科醫生接受。中耳炎手術開始在清除病變的基礎上，逐步重視聽力的保存和恢復。代表有Wullstein（1956）鼓室成形術分型I～V型、Portmann（1963）鼓室成形術分類與分型、美國AAOO（1965）慢性化膿性中耳炎手術分類及分型。總體來說，依據是否保留外耳道後壁的完整性，乳突切除術可分為完壁式手術（intactcanalwall或canalwallup）和開放式手術（canalwalldown）兩類。其中完壁式乳突切除術指保留或重建外耳道後壁的乳突切除術加鼓室成形術；而開放式乳突切除術指不保留外耳道後壁的手術，包括經典的乳突根治術、改良乳突根治術伴或不伴鼓室成形術。有時上述兩種術式各有優缺點，長期以來，一直是耳科學界爭論的重點。

　　（4）1959年，自體筋膜首次被用於作為鼓膜移植的材料，至今仍作為鼓膜移植物的主要材料。作為聽骨赝復物，在經過了塑料、不銹鋼、钽絲、多孔高分子聚乙烯材料的演變後，70年代末引入了人工陶瓷，使脫出率有了明顯下降。近年來钛合金聽小骨由於質量輕、硬度高、生物相容性好等優點得到廣泛應用。

　　（5）2004年5月，在西安全國中耳炎會議上，討論提出了我國中耳炎手術的分型，即將中耳炎手術分為鼓室成形術、乳突病變切除術、乳突病變切除加鼓室成形術三種類型。其中鼓室成型術是以重建中耳傳音結構以提高聽力的手術，而乳突病變切除術是以清除中耳、乳突病灶為目的的手術。

　　2.常用的手術術式及其適應征

　　（一）乳突切除術分類

　　由於慢性化膿性中耳炎與中耳膽脂瘤往往合並存在，在臨床治療上有一定的相似性，故本文將上述兩種疾病的手術方式一起匯總。

　　1.單純乳突切除術（Simplemastoidectomy）：指通過磨開鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突氣房內的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。

　　適應征：

　　急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現或可疑出現顱內、顱外並發症，應急診手術；急性化膿性中耳炎經保守治療4-6周無明顯好轉者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復發作，影像學檢查提示乳突骨質破壞而未查出原因者，可行乳突切開探查；慢性分泌性中耳炎經鼓膜置管治療無效，影像學提示乳突氣房積液者；成年人特發性血鼓室，病史較長，影像學提示乳突氣房積液者；其他手術如人工耳蝸置入術的前置手術。

　　2.經典乳突根治術（classicalradicalmastoidectomy）

　　指徹底清除中耳乳突內病變組織，並通過切除外耳道後上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術。該術式要求搔刮並清除全部中耳傳音結構，包括鼓室粘膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因術後聽力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽力的機會，現已很少使用。

　　3.改良乳突根治術

　　又稱Bondy式手術，指切除外耳道後壁、開放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術式適用於上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側向後發展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

　　4.乳突切除伴鼓室成形術：

　　4.1完壁式乳突切除伴鼓室成形術（intactcanalwallmastoidectomywithtympanoplasty）：指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道後、上壁的完整性，同期進行聽骨鏈重建和（或）鼓膜成形術以關閉鼓室。因其可經乳突和外耳道兩條徑路進行病灶的清除，又稱為聯合徑路鼓室成形術（combinedapproachtympanoplasty，CAT）。

　　優點：（1）保持外耳道的完整性，維持中耳正常引流，因此術後患兒聽力保留較好，耳道形態及聽力可滿足正常生活、工作需要；（2）術後干耳快，無需定期清理痂皮，患者生活質量提高。

　　缺點：（1）膽脂瘤殘留。（2）膽脂瘤復發可能。（3）手術操作難度大，技術復雜，初學者不易掌握。

　　適應征：中耳膽脂瘤、保守治療無效的慢性中耳炎及膽固醇肉芽腫，符合以下條件者：

　　乳突氣化良好，或乳突為板障型，而氣房開放後形成一較大空腔者；具備鼓室成形術的條件；咽鼓管功能良好；術中能將病灶徹底清除；患者能夠長期隨診。

　　禁忌征：

　　嚴重的感音神經性聾；咽鼓管功能不良；急性上呼吸道感染期，以及嚴重的全身性疾病；顱中窩低垂、乙狀窦前移、外移；硬化型乳突，鼓窦較小，無需做閉合術式；術耳為唯一有用耳時需慎重；外耳道狹窄；合並迷路瘘管，術中未能徹底清除瘘孔周圍病變；兒童患者病變較為廣泛，需慎重。

　　4.2開放式乳突切除伴鼓室成形術：又稱改良乳突根治術伴鼓室成形術

　　（modifiedradicalmastoidectomywithtympanoplasty），指在進行改良乳突根治術的基礎上進行鼓室成形術，開放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道後上壁骨質，使鼓窦、乳突腔向外開放，同時保留中耳殘存的傳聲結構。

　　優點：（1）易於徹底清除病灶；（2）便於早期發現膽脂瘤復發；（3）保存或提高聽力；（4）較乳突根治術可以提高干耳率。

　　缺點：（1）遺留較大的根治術腔，干耳時間長，需定期清理，術後感染幾率增加；（2）患者終身禁游泳或淋浴，生活質量較差；（3）耳道外形改變，中耳形態發生改變，一般術後聽力效果較閉合式差。

　　適應征：中耳乳突膽脂瘤、膽固醇肉芽腫，並具備鼓室成形術條件的患者。

　　鼓室成形術禁忌征：

　　重度感音神經性聾；不可逆的咽鼓管功能障礙；兩窗閉鎖，全鼓室內壁上皮化；急性上呼吸道感染期；伴有嚴重的全身疾病。4.3乳突切除術後外耳道重建和鼓室成形術（reconstructionoftheexternalcanalandtympanoplastyaftermastoidectomy）：通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術形成的乳突根治術腔，並行鼓室成形術提高聽力。

　　5.耳道徑路上鼓室切開伴外側壁重建術（transmeatalatticotomywithreconstructionoflateralatticuswall）

　　該術式不進入乳突腔，通過切除上鼓室外側壁，必要時切除鼓窦外側壁，清除病灶，重建聽骨鏈；然後用軟骨或骨重建上鼓室外側壁，以防術後內陷袋形成。

　　適應征：

　　（1）鼓膜松弛部或緊張部後上的穿孔，影像學提示乳突正常者或乳突硬化者；

　　（2）不明原因的傳導性聾，行探查手術。

　　禁忌征：

　　膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內可疑有膽脂瘤等病變；余同“完壁式乳突切除伴鼓室成形術”。6.乳突腔縮窄術：開放式乳突切除術後，會遺留一個較大的乳突腔，導致不少患者術後干耳時間延長，甚至誘發感染。數年之後，術腔內的上皮又可產生大量脫屑，形成痂皮，並進一步引發炎症，繼發膽脂瘤形成。因此，對較大的術腔，需行耳甲腔成形術以擴大外耳道口，保持耳道與術腔合適的通氣比例，也可於術中或術後行乳突腔填塞術以縮小或消除寬大的術腔，使外耳道接近正常的大小。目前應用於乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優缺點。

　　行乳突腔填塞的適應征：

　　各種開放式乳突術腔；陳舊性乳突根治術強；乳突根治術後腦脊液漏。

　　禁忌症：

　　各種耳源性顱內、外並發症；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎症，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。

　　中耳乳突手術的最重要的目標：一是徹底清除病變，減少炎症或膽脂瘤殘留或復發的機會。二是通暢引流，由於在中耳手術中，咽鼓管、上鼓室的前後峽以及鼓窦入口是決定中耳通氣系統的三個重要的關鍵部位，因此在術前和術中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道後壁的重建。

　　目前中耳炎手術在術式的選擇上形式多樣，各家意見不一。每種術式都有各自的優點和缺點，需要結合患者個體的情況，包括乳突發育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經濟條件，術後隨診的依從性等進行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復中耳的正常結構，又能徹底清除病灶、減少復發；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴重的鼓室硬化，如何提高患者的遠期療效等，都是耳科醫生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當的手術方式對於患者聽功能的康復有及其重要的意義。

　　（二）鼓膜成形術

　　鼓膜成形術（myringoplasty）是通過組織移植技術修復穿孔，恢復鼓膜完整性並提高聽力的手術。其作為鼓室成形術的重要內容之一，與其他手術如聽骨鏈成形術等組合構成多種類型的單純性鼓室成形術，也可與各種類型的乳突切除術構成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術。當鼓膜穿孔時，如果鼓膜外側的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度，就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣，與內層的粘膜層上皮相延續，從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術，就是切除內卷的上皮環，選用適當的修復材料做支架，幫助鼓膜自行修復，從而恢復穿孔處鼓膜的正常結構。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳廓軟骨膜或軟骨。

　　1.麻醉方式：全麻或局部浸潤麻醉

　　2.手術徑路：耳道徑路、耳內徑路、耳後徑路

　　3.手術切口：耳內切口、耳道內切口及耳後切口

　　4.成形方法：

　　（1）外置法（overlaytechnique）：指在切除穿孔內緣上皮環後，去除殘余鼓膜外側的上皮層，將移植物置於鼓膜纖維層的外側面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復穿孔。

　　優點：移植物周圍依托鼓環的支撐，避免了術後移植物內移或凹陷。

　　缺點：可能殘留鼓膜上皮組織，術後發生膽脂瘤；術後鼓膜外移化。

　　（2）夾層法（inlaytechnique）：在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置於兩層之間，適用於中等大小的鼓膜穿孔。

　　優點：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內陷的危險性減小。

　　缺點：僅適用於鼓環完整的情況，對於松弛部的穿孔，難度較大。

　　（3）內置法（underlaytechnique）：將移植物置於鼓膜內側面粘膜層的移植床上作為支架，修復穿孔的方法。適用於中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術的鼓室成形術中，也常采用內置法進行鼓膜的修補。

　　（三）聽骨鏈重建術

　　聽骨鏈重建術（ossiculoplasty）指恢復中耳傳音結構的方法，隨著中耳手術觀念的變化，中耳手術已經從單純清除病變，相清除病變，重建聽力的方向發展，因此近半個世紀來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發展，其作為鼓室成形術的一部分，構成了各種單純的鼓室成形術及混合型鼓室成形術。

　　常用的聽骨赝復體包括自體材料如聽小骨、骨皮質、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金屬（金、钛合金、白金）、骨水泥等。

　　1.麻醉方式：全麻或局部浸潤麻醉

　　2.手術入路：耳道徑路、耳後外耳道徑路、乳突和外耳道聯合徑路、乳突徑路、耳內徑路。

　　3.常用的手術分型：目前我國采用的聽骨鏈重建手術的手術分型，參考2004年西安會議中鼓室成形術的分型。

　　Ⅰ型:①Ⅰa型：鼓膜成形術:貼片試驗氣導(聽力級)提高到30dB以內，或聽力損失在30dB以下，CT檢查提示聽骨鏈完整，術中不需探查鼓室和聽骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，槓桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。

　　Ⅱ型:錘骨柄壞死，移植物貼於砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。

　　Ⅲ型:①Ⅲa型:有镫骨上結構，镫骨底板活動，鼓膜和镫骨頭或镫骨頭上加高的結構連接；②Ⅲb型：無镫骨上結構，镫骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。

　　Ⅳ型：镫骨底板固定，無論镫骨上結構是否存在，如鼓膜完整，行足板開窗，重建傳音系統；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜後二期手術。

　　4.手術適應征：

　　（1）作為開放式或閉合式鼓室成形術的一部分，同時一期行聽骨鏈重建；

　　（2）開放式或閉合式鼓室成形術的二期聽力重建術；

　　（3）伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；

　　（4）不伴镫骨固定的有明顯氣、骨導差的鼓室硬化；

　　（5）先天性聽骨鏈畸形；

　　（6）外傷所致聽骨鏈脫位。

　　5.手術禁忌症

　　（1）相對禁忌症：混合型耳聾，骨導比對側差；自發性鼓膜與镫骨連接，有良好的聽力；嚴重的中耳不張。

　　（2）絕對禁忌症：唯一有聽力耳。

　　疾病預後

　　慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結構的異常。但有時，由於病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發一系列的耳源性顱內、顱外並發症。

　　常見的耳源性顱內並發症包括：硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦膜炎、乙狀窦血栓性靜脈炎、耳源性腦膿腫、耳源性囊性蛛網膜炎、耳源性腦積水和腦疝等。常見的耳源性顱外並發症包括：耳後骨膜下膿腫及瘘管、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫、迷路炎、周圍性面癱、巖錐炎、颞部膿腫、耳前骨膜下膿腫及遠隔髒器的膿腫等。目前隨著醫療衛生條件的改善，上述並發症的發病率已經有了明顯的下降。

　　部分患者病程遷延不愈，最終留下中耳功能不全和結構破壞等不良結局。患者持續存在聽力下降、耳鳴、耳悶或自聽增強等不適主訴，部分患者尚可有頭暈、耳痛、偶可發作溢液。這些在疾病告愈後仍然存在的不適及體征，統稱為中耳炎的後遺症或後遺疾病。Gates（2002年）提出的中耳炎的後遺症包括：不張性中耳炎、粘連性中耳炎、鼓室硬化、聽骨鏈固定、聽骨鏈中斷、膽固醇肉芽腫，但廣義的中耳炎後遺疾病較這一分類更加豐富。

　　1.按中耳炎診療轉歸的三種狀態產生的不良結局分類

　　（1）中耳炎未經治療或未經有效治療的自然轉歸，如鼓膜穿孔、鼓膜內陷、鼓室粘連、鼓岬上皮化、膽固醇肉芽腫等；

　　（2）中耳炎並發症的不良結局：耳後瘘管、迷路炎、感音神經性聾、周圍性面癱；

　　（3）中耳炎治療（恰當或不恰當）遺留的結構與功能障礙：乳突根治術腔、傳導性聾、耳道狹窄等。

　　2.按中耳炎遺留損害的不同病理性質與部位劃分

　　（1）鼓室通氣不良型：因咽鼓管通氣功能障礙、鼓室前後峽閉塞致鼓膜不同區域內陷、粘連、繼發積液、出血性肉芽腫或膽脂瘤等；

　　（2）纖維粘連性：鼓室粘膜損傷、纖維組織增生致鼓膜與鼓室內壁，聽骨之間形成纖維粘連固定，自由度消失。

　　（3）聽骨殘缺型：炎症性聽骨鏈中斷，或異常骨質增生致聽骨鏈變形或骨性固定。

　　（4）鼓室硬化型：鼓室粘膜下層組織增生與玻璃樣變形。

　　（5）並發症與治療產生的不良結局：周圍性面癱、迷路炎感音神經性聾、自然根治或手術後產生的腔洞和耳道狹窄、閉鎖等。