喉部分切除術的遠期療效觀察

喉部分切除術的遠期療效觀察

中華耳鼻咽喉科雜志 2000年第5期第35卷 臨床研究

作者：潘子民　費聲重　郭星　季文樾　曹志偉　楊懷安

單位：110001 沈陽 中國醫科大學第一臨床學院耳鼻咽喉科

關鍵詞：喉腫瘤；喉切除術；存活率；生活質量

　　【摘要】　目的　觀察喉部分切除術的遠期療效及喉功能的恢復情況。方法　總結1986～1995年間各種喉部分切除術379例，男290例，女89例。聲門上癌184例（按1992年UICC標准T₁ 8例，T₂ 115例，T₃ 48例，T₄ 13例），聲門癌192例（T₁ 115例，T₂63例，T₃13例，T₄1例），跨聲門癌3例（T₂1例，T₃2例）。共8種術式，即聲帶切除術26例，垂直部分切除術138例，額側切除術7例，聲門水平（喉中段）切除術12例，聲門上水平部分切除術58例，水平垂直（3/4）部分切除術95例，喉次全切除環舌根會厭吻合術24例，喉近全切除環舌根吻合術（保留一側杓狀軟骨）19例。同期頸廓清術193例（單側121例，雙側72例）。結果　全部病例恢復發音功能。7～23 d全部克服誤咽拔掉鼻飼管，362例在術後9 d～3個月拔除套管，另8例經二次手術修整拔除氣管套管，拔管率為97.6%。3、5、10年生存率分別為86.8%(329/379)、81.3%(266/327)、69.4%(120/173)。結論　喉部分切除術是保存喉功能的根治性手術。嚴格掌握手術適應證、正確選擇術式、熟練的手術技巧及完善的修復技術是提高生存質量及療效的根本。

Long-term follow-up result of partial laryngectomy

PAN Zimin　FEI Shengzhong　GUO Xing

　　（Department of Otorhinolaryngology, First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China）

　　【Abstract】　Objective　To study the long-term follow-up result of partial laryngectomy and reservation of laryngeal function. Methods　Three hundred and seventy-nine patients who underwent partial laryngectomy from 1986 to 1995 were summarized (male 290 cases, female 89 cases). Among them, 184 cases were supraglottic carcinomas (T₁ 8 cases, T₂ 115, T₃ 48, T₄ 13, according to UICC in 1992), 192 cases were glottic carcinomas (T₁ 115, T₂ 63, T₃ 13, T₄ 1), 3 cases were transglottic carcinomas (T₂ 1, T₃ 2). In common 8 kinds of operations were performed: 26 cases underwent cordectomy, 138 vertical laryngectomy, 7 frontolateral laryngectomy, 12 horizontal glottic laryngectomy ( middle part of the larynx), 58 supraglottic laryngectomy, 95 horizontovertical (3/4) laryngectomy, 24 subtotal laryngectomy with cricoglossoepiglottic anastomosis, 19 near-total laryngectomy with cricoglossal anastomosis (with reservation of unilateral arytenoid cartilage). 193 cases underwent concurrent neck dissection( 121 unilateral, 72 bilateral). Results　All cases restored their phonation and overcame aspiration with removing nasal feeding from 7 to 23 days after operations. 362 cases were decannulated from 9 days to 3 months after operations. Another 8 cases were decannulated after a secondary plastic operation. Decannulation rate was 97.6%. The three, five and ten year survival rates were 86.8%(329/379), 81.3%(266/327) and 69.4%(120/173) respectively. Conclusion　Partial laryngectomy is a kind of radical operation with reservation of laryngeal function. Mastering indications strictly, correct operation choices, excellent surgical skills and perfect repairing technique are bases of improving life qualities and curative effect.

　　【Key words】　Laryngeal neoplasms; 　 Laryngectomy;　 Survival rate; 　Quality of life

　　我院自1979～1985年底所作278例喉部分切除術已作報道^［1］。本文繼續對其後10年間（1986年～1995年）的喉部分切除術加以總結報道如下。

　　臨床資料

　　一、 一般資料

　　1986年初至1995年底行各種喉部分切除術379例，男290例，女89例。男∶女=3.3∶1。年齡31～75歲，平均56.9歲，65歲以上者70例，占18.5%。均為喉鱗狀細胞癌，術前均未行放射治療。

　　二、臨床分型分期及T分級

　　按1992年UICC標准臨床分型分期及T分級見表1。

　　三、術式

　　表1　379例喉癌的臨床分型、T分級和分期的關系

分型 T分級 　 分期 合計 T₁ T₂ T₃ T₄ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 聲門上型 　8 115 48 13 　 　8 75 63 38 184 聲門型 115 　63 13 　1 　 115 63 13 　1 192 跨聲門型 … 　1 　2 … 　 … 　1 　2 … 　3 合計 123 179 63 14 　 123 139 78 39 379

　　共8種術式。即：聲帶切除術26例，垂直部分切除術138例，額側切除術7例，聲門水平（喉中段）切除術12例，聲門上水平部分切除術58例，水平垂直（3/4）部分切除術95例，喉次全切除環舌根會厭吻合術24例，喉近全切除環舌根吻合術（保留一側杓狀軟骨）19例。

　　同期頸廓清術193例（265側：單側121例，雙側72例），其中聲門上癌161例（227側：單側95例，雙側66例）占83.4%；跨聲門癌3例（單側2例，雙側1例）；聲門癌18例；復發癌6例（單側5例，雙側1例）；病理證實對側轉移5例。其中功能性頸廓清術147側，根治性頸廓清術118側。

　　各種術式的殘喉缺損修補均應用殘喉局部粘膜、梨狀窩粘膜、甲狀軟骨外膜、頸前帶狀肌及其筋膜。對病變累及舌根、咽會厭襞及頸轉移淋巴結破膜粘連的36例患者術後行放射治療，劑量為40～50 Gy。術後局部復發41例，復發率為10.8%。頸部轉移15例。其中36例行挽救性殘喉切除及頸廓清術，另20例拒絕再手術行放射治療及化學治療。

　　四、術後喉功能

　　全部病例術後均恢復發音功能。105例術後無誤咽（聲帶切除術26例，垂直部分切除術74例，喉次全切除環舌根會厭吻合術5例）。184例輕度誤咽，即進流食輕度誤咽，進粘糊狀食物無誤咽。79例中度誤咽，即進粘糊狀食物也有誤咽，但尚能堅持進食。11例重度誤咽，不能直接經口進食，經套管氣囊充氣封閉套管與氣管之間空隙後方能經口進食。最後誤咽全部克服。7～10 d拔鼻飼管者282例占74.4%，11～15 d者83例，占21.9%, 16～23 d者14例占3.7%。362例在術後9 d至3個月內拔除氣管套管，另8例因殘喉入口旁有瓣膜樣物堵塞，經2次手術或經KTP激光修整後拔管。拔管率為97.6%。9例因殘喉腔狹窄或局部復發未能拔管。

　　五、隨訪情況及生存率

　　我科設專職人員作喉癌術後隨訪並建立隨訪病志。通過門診定期復查、家庭電話隨訪、子女親屬、派出所及村委會等多種途徑，獲得了較高的隨訪率。379例中失訪13例，隨訪率為96.6%。隨訪滿3年者379例，死亡37例，失訪13例。滿5年者327例，死亡48例，失訪13例。滿10年者173例，死亡48例，失訪5例。失訪按死亡計，其3、5、10年生存率分別為86.8%(329/379)、81.3%(266/327)、69.4%(120/173)。各術式之生存率見表2。

　　六、術後死因及死亡時間

　　本組病例先後死亡93例，其中局部復發死亡31例，占33.3%，頸部轉移11例，占11.8%，二者占死亡病例近半數，且其71.4%死於術後3年內。由此可知局部復發和頸部轉移是術後患者的主要死因（表3）。

討論

　　隨著科學技術的發展及醫療水平的不斷提高，功能性喉癌外科得到迅速發展，喉部分切除術的比例逐漸增加，新術式不斷增多。臨床資料證明同期病變相比，喉部分切除術的3、5年生存率不比喉全切除術低^［1,2］。而且隨著年代的推移其生存率不斷上升，我院1986年以前喉部分切除術的3、5年生存率為72.7%、75.6%。其後10年則為86.8%、81.3%。因此喉部分切除術是保存喉功能的根治性手術已不容置疑。

表2　379例喉癌手術術式與生存率的關系（例，%）

術式 例數 生存率 3年 5年 10年 聲帶切除術

26 　24/26(92.3) 　18/21(85.7) 　6/8 垂直部分切除術 138 125/138（90.6） 110/127(86.6) 49/70(70.0) 額側切除術 7 　7/7 　5/6 　2/2 聲門水平切除術 12 　11/12（91.7） 　11/12(91.7) 　9/11(81.8) 聲門上水平部分切除術 58 　47/58(81.0) 　37/50(74.0) 　26/40(65.0) 水平垂直部分切除術 95 　78/95（82.1） 　61/81(75.3) 　25/38(65.8) 喉次全切除環舌根會厭吻合術 24 　22/24（91.7） 　12/14(85.7) 　3/4 喉近全切除環舌根吻合術 19 　15/19（78.9） 　12/16(75.0) 　 　　合 計 379 329/379（86.8） 266/327(81.3) 120/173(69.4)

　　表3　93例喉癌術後死因及死亡時間（例）

死因 死亡時間（年） 合計 ≤1 ＞1 ＞3 ＞5 ＞10 局部復發

5

20

5

1 　 31 頸部轉移 2 3 3 3 　 11 其他癌症 1 2 6 7 4 20 心腦血管病 2 2 2 3 1 10 其他疾病 2 2 　 14 3 21 合計 12 29 16 28 8 93

　　一、嚴格掌握手術適應證是提高生存率的根本

　　各種術式的喉部分切除術都存在一定的復發率^［3,4］。本組術後復發41例，復發率為10.8%。局部復發是喉癌術後的重要死因。在本組93例死亡病例中，局部復發死亡31例，占33.3%。局部復發無疑是病變未能徹底切除，其主要原因是對腫瘤類型、生長部位、外觀形態、腫瘤大小、生長方式、分化程度、機體免疫狀態缺乏綜合分析。對深層浸潤估計不足，切除范圍過小，未留足夠安全邊界，造成術後局部復發。在本組復發病例中聲門水平切除術及額側切除術的復發率分別占33.3%（4/12）及2/7。而病變范圍較大喉體切除較多的聲門上水平部分切除術及水平垂直（4/3）部分切除術之復發率反而較小，分別為12.1%（7/58）及11.6%（11/95）。顯然上二術式復發原因是適應證掌握不當，切除范圍過小，而且額側切除術拔管率也很低。我院近幾年基本廢棄了上二術式。因此嚴格掌握各種術式的適應證，正確選擇術式，保留足夠的安全邊界是減少術後復發，提高生存率的根本。

　　二、提高手術技巧改進喉功能

　　判定喉部分切除術成敗的長期標准是生存率，短期客觀的標准是喉功能恢復情況。喉部分切除術絕大部分能恢復發音功能，只是在清晰度方面有差異。但完好的恢復其括約保護功能（消除誤咽）及呼吸功能（拔除套管）確不是件容易事。有者因術後誤咽不能克服，長期鼻飼或行胃造瘘術或改作全喉切除術^［5,6］。我科曾有1例垂直半喉切除術後嚴重誤咽，先後2次行殘喉腔縮窄術仍不能經口進食，最後行殘喉切除咽氣管分離術。因技術操作等原因導致殘喉腔狹窄或局部復發不能拔管的病例仍占一定比例。我院拔管率隨著手術技術的不斷改進逐漸增高。通過臨床實踐體會到准確的選擇術式、熟練的手術技巧、完善而得體的修復缺損技術、正確的喉咽吻合方法是減輕術後誤咽提高拔管率的重要環節。此方面的內容在以往的相關論文中已作報道^［7,8］。

　　三、復發和轉移癌的挽救措施

　　喉癌術後局部復發及頸部轉移應用何種挽救措施為宜，取決於復發轉移病變發現的早晚、侵及范圍、機體狀態及有無遠隔器官轉移。條件允許者應首選手術切除。本組局部復發的41例中，28例行挽救性殘喉切除術，術後19例健在9例死亡。未行挽救手術的13例，分別在1～3年內死亡。15例頸淋巴結轉移者中，8例行頸廓清術，4例健在，7例未行手術者2年內死亡。表明二次手術是挽救復發及頸淋巴結轉移的重要措施。應強調指出，術後定期復查及系統的臨床隨訪的重要性，患者對此往往缺乏重視，使復發轉移病變未能及時發現，失掉再手術時機。我院通過計算機規范管理把術後定期專人復查及定期隨訪已列為常規工作，收到較好效果。對復發及轉移病變除手術外應用放射治療或化學治療作為綜合治療手段或故息療法有一定療效^［9］，但其療效是有限的。把放射治療或化學治療作為增加保險系數，不分病變大小，病情輕重，各種術式術後一律應用是不適當的。因為無論是放射治療還是化學治療，不准確掌握其適應證，同樣帶來不應有的損害甚而造成不良後果。我院除對喉體邊緣部位有深遠侵犯如舌根、咽會厭襞、聲門下等及頸轉移淋巴結破膜與周圍組織嚴重粘連或其伸入到颌下、鎖骨下，無把握徹底切除時作術後放射治療外，其他不予放射治療。在放射治療失敗或有遠隔器官轉移時佐以化學治療。

　　四、頸廓清術的應用

　　頸廓清術是治療喉癌特別是提高聲門上型喉癌生存率的重要手段。聲門上型喉癌的頸淋巴結轉移率高是公認的。我院通過大樣本聲門上型喉癌頸廓清標本的連續切片證實，其頸淋巴結轉移率為55%，N₀病例的隱匿性轉移率為38%。目前對臨床N₀發生的微小轉移灶尚無准確的診斷措施，選擇性頸廓清術成為解決隱匿性轉移的最好方法。根據臨床觀察頸淋巴結轉移與原發灶生長部位、腫瘤大小、表面形態、擴展方式、分化程度及機體免疫狀態等多種因素有關。這些可作為預測隱匿性轉移的參考條件。對T₂以上的N₀病例條件允許應作同側選擇性功能性頸廓清術。對中線型范圍較大的癌腫或N₊且癌腫明顯超越中線者應作雙頸廓清術。跨聲門癌及聲門下癌也有較高的頸淋巴結轉移率，應予重視。對聲門型喉癌臨床N₀一般不作頸廓清術，但臨床發現跨區侵犯范圍較大或T₄病變，術後發生頸淋巴結轉移者也有一定比例。

參考文獻

　　1，費聲重,時曜,王爾莉,等. 278例喉部分切除術生存率分析. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1986, 21:281-283.

　　2，屠規益. 喉癌外科治療的重點轉移. 中華耳鼻咽喉科雜志,1994,29:323-325.

　　3，時曜,費聲重. 喉癌部分切除術後復發. 中華耳鼻咽喉科雜志,1991,26:294-296.

　　4，Scola B. Fernandez-Vega M, Martinez T, et al. The Gregorio Maranon Hospital experience with vertical partial laryngectomies. Eur Arch Otorhino Laryngol, 1999, 256:296-298.

　　5，Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy: apartial laryngeal procedure for glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990,99:421-426.

　　6，Herranz-Gonzalez J， Gavilan J，Martinaz-Vidal J, et al. Supraglottic laryngectomy functional and oncologic results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996,105:18-22.

　　7，潘子民, 曹志偉,柳斌. 喉全切除環咽吻合喉重建術式的改進. 中華耳鼻咽喉科雜志，1997, 32:296-298.

　　8，潘子民,費聲重,郭星，等. 老齡喉癌喉部分切除術遠期療效觀察. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34:46-48.

　　9，吳榮,張春生,費聲重,等. 復發性喉癌的放射治療——附64例分析. 耳鼻咽喉-頭頸外科, 1996,3:225-227.

(收稿日期：2000-03-17)