喉環上部分切除術及其療效
中華耳鼻咽喉科雜志 2000年第3期第35卷 頭頸部腫瘤
作者：郭睿 郭志祥
單位：100036 北京 空軍總醫院耳鼻咽喉-頭頸外科）
關鍵詞：喉腫瘤；喉切除術；病人選擇；預後；環舌骨固定術
【摘要】 目的 探討喉癌行喉次全切除術並重建喉功能的術式及其療效。方法 1978～1998年行喉次全切除環-舌骨固定術或環-舌骨-會厭固定術29例，其中男18例，女11例；年齡最大70歲，最小38歲，平均55.4 歲。按1987年UICC分期，全部均為M0，聲門上型10例（T2N03例、T2N11例、T3N03例、T3N12例、T3N21例），聲門型19例（T2N012例、T2N11例、T3N04例、T3N12例）。手術方法分兩類：一類是切除喉的環上區，保留會厭部分，行環-舌骨-會厭固定術；另一類是切除喉環上區（包括會厭），行環-舌骨固定術。結果 發音效果全部良好。27例拔除氣管套管，拔管率為93.1％。無誤吸14例，15例程度不同誤吸，最終全部得以克服。3年生存率為89.7％，5年生存率為75.9％。結論 本術式適於部分聲門上癌和聲門癌行喉次全切除並保留喉功能。
Supracricoid partial laryngectomy in laryngeal cancer
GUO Rui，GUO Zhixiang
（Department of otorhinolaryngology, The General Hospital of Air Force, Beijing 100036，China）
【Abstract】 Objective To assess the effectiveness of supracricoid partial laryngectomy in the treatment of laryngeal cancer and the reconstructed laryngeal functions. Methods This study involved 29 patients operated on from 1978 to 1998 using this surgical procedure. In these cases, 18 were male and 11 were female with a mean age of 55.4 years (range, 38 to 70years). The disease was classified according to the 1987 UICC system. There were 10 supraglottic cancers (3 T2N0, 1 T2N1，3 T3N0，2 T3N1，1 T3N2), and 19 glottic cancers （12T2N0,1T2N1, 4T3N0, 2T3N1). Two subtypes of supracricoid partial laryngectomy were performed, one with epiglottis preserved and reconstructed with cricohyoidoepiglottopexy(CHEP), the other involved epiglottic resection and reconstructed with cricohyoidopexy(CHP).Results The voice was good in all cases. Twenty-seven cases were decannulated (93.1%). All cases had overcome the aspiration by practice. The overall 3-year and 5-year survival rates were 89.7% and 75.9%. Conclusion Supracricoid partial laryngectomy was appropriate for selected supraglottic and glottic cancers.
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Patient selection; Prognosis; Cricohyoidopexy
1978～1998年施行喉次全切除，環-舌骨固定術（cricohyoidopexy, CHP）或環-舌骨-會厭固定術(cricohyoidoepiglottopexy, CHEP)共29例，取得較好治療結果，現報道如下。
材料與方法
一、臨床資料
29例中男18例，女11例；年齡38歲～70歲，平均55.4歲。病理均為鱗狀細胞癌。按UICC 1987年分類進行回顧性分期。全部均為M0，聲門上型10例（T2N03例,T2N11例，T3N23例，T3N12例，T3N21例）行環-舌骨固定術。聲門型19例（T2N0 12例,T2N11例,T3N0 4例,T3N1 2例）， 其中行環-舌骨-會厭固定術17例，另2例因前聯合癌向上侵犯會厭喉面部分行環-舌骨固定術。臨床N1-27例，行根治性頸廓清術，病理陽性5例，轉移率為71.4%(5/7);臨床N022例，喉手術後1～3年內頸轉移8例，行頸廓清術，術後病理均陽性，轉移率36.4%(8/22);總轉移率44.8%(13/29)。
二、手術適應證和禁忌證
1．環-舌骨固定術的適應證：①聲門上癌T2侵犯室帶和喉室者；②聲門上癌T2侵犯聲帶,或聲帶活動受限；③聲門上癌T3侵犯至一側杓區,杓狀軟骨活動受限，但未達後聯合。
2．環-舌骨固定術的禁忌證：①會厭前間隙嚴重受侵犯，已穿破甲狀舌骨膜達舌根者；②雙側杓狀軟骨活動受限，或環杓關節已固定；③向聲門下侵犯，達聲門下區5 mm以上；④腫瘤侵犯已穿出甲狀軟骨，並達頸部軟組織。
3．環-舌骨-會厭固定術適應證：①聲門癌T2侵犯喉室、會厭根部、一側杓區受侵犯；②聲門癌T3向前達前聯合，侵犯對側聲帶前部，後聯合未受侵犯，聲門下區受侵犯不超過5 mm。
4．環-舌骨-會厭固定術的禁忌證：①聲門癌侵犯後聯合，雙側環杓關節已固定；②聲門癌侵犯聲門下區超過5 mm；③聲門癌已穿透甲狀軟骨外軟骨膜，向喉外侵犯。
三、手術方法
本術式與氣管（環）-咽吻合術不盡相同，主要是術中要保留可活動的一側或兩側杓狀軟骨、環狀軟骨，保留喉返神經，乃至喉上神經。需行頸廓清術者可同時施術。
先於氣管第3～5環間行氣管切開術插管麻醉。
1．暴露喉體，切開分離皮下頸闊肌，暴露甲狀軟骨，切斷附著的肌肉，結扎喉上動、靜脈，切斷環甲肌，切開環甲膜，沿環狀軟骨上緣，向外、向後切開達杓區，同時切開、剝除腫瘤側環狀軟骨表面的粘膜，使環甲關節游離脫位，此時注意尋找喉返神經以避免損傷。
2．切除喉的大部：經舌骨甲狀會厭間隙分離切開，先切斷舌骨下肌，切開甲狀舌骨膜，深入喉咽腔，如保留會厭可在會厭上方切斷。此時喉內已顯露，在杓區正常側切至杓狀軟骨聲突前，病變側則在杓狀軟骨上方切開粘膜，分離至中線達杓間區，向前與環甲膜切口相連，至此甲狀軟骨、聲帶、喉室、室帶、杓會厭襞及一側杓狀軟骨已被切除。
3．固定：利用殘留的杓和環周粘膜縫合遮蓋環狀軟骨上緣，然後用3根鉻制腸線將環狀軟骨與舌骨或會厭縫合固定。
結果
一、功能效果
1．發音；全部恢復發音功能。
2．進食：拔除鼻飼經口進食時間最短3 d，最長27 d，平均11.4 d。
3．誤吸：有不同程度的誤吸，按臨床表現，將誤吸分為3度：Ⅰ度：進流食偶有嗆咳，可以克服；Ⅱ度：進食（流質或固體食物）有嗆咳，但可以耐受，轉換頭位可克服；Ⅲ度：進食或下咽唾液皆有嗆咳，且有肺部並發症。
按以上分度，無誤吸者14例，誤吸Ⅰ度10例、Ⅱ度2例、Ⅲ度3例。Ⅲ度的3例中1例未保留會厭，1例留一側杓狀軟骨，1例術後24 h氣管套管脫出，且既往有肺部疾病史。Ⅲ度3例最終也克服誤吸。
4．拔管：2例術後喉狹窄不能拔管，27例拔管，拔管率為93.1％。
二、生存效果
29例術後隨訪均滿5年。3年生存率：聲門癌為89.5%(17/19)，因局部復發大出血死亡1例，頸轉移死亡1例；聲門上癌為 90%(9/10)，失隨訪1例。5年生存率：聲門癌為73.7%(14/19)，局部復發死亡、頸轉移死亡和失隨訪各1例；聲門上癌為80.0%(8/10)，失隨訪1例。本組總生存率3年為89.7％（26/29），5年為75.9％（22/29）。
討論
環-舌骨固定術由Mayer和Rieder 1959年提出［1］，1971年Alajmo、Labayle和Bismuth主張保留杓狀軟骨的術式，1974年Piquet等［2］加以改進,保留會厭上1/3、環狀軟骨、一側或兩側杓狀軟骨與舌骨吻合固定。直至90年代末，法、意等國學者仍有多篇報道［3-6］。本法的適應證、手術方法、切除范圍有別於氣管或環-咽吻合術(Arslan-Serafini術 ),其功能效果優於氣管（環）-咽吻合術，值得提倡。然而因需保留杓狀軟骨，故適應證有限，需嚴格掌握。
手術適應證的掌握各家不一，de-Vincentiis等［5］ 將會厭根部癌T1、聲門上癌和跨聲門癌T4侵及甲狀軟骨都列入適應證,Laccourreye等［7］也主張聲門上癌T1 和選擇聲門上T4為手術適應證。我們認為T1病變可采取其它喉部分切除術，不必擴大切除范圍,其結果要優於此術式。而T4病變切除范圍很不易徹底，不應采取此類術式。
誤吸仍是術後令人困擾的問題，術後常規戴用氣囊套管，有助於吞咽功能適應性鍛練和恢復，並能防止肺部並發症。按本組分度，29例中14例無誤吸，Ⅲ度誤吸者3例，且最終都得以克服，可見此種術式造成的術後誤吸並非不能防止和克服。
拔除氣管套管恢復正常氣道呼吸，是喉切除後功能重建的理想效果，本術式確可達此目的，且隨手術操作技術的提高及圍手術期護理的改進，拔管時間日益縮短。本組病例總拔管率為93.1％，與de-Vincentiis等［5］報告的拔管率92％相同。
由於嚴格掌握手術適應證、術後3年生存率達89.7％；5年生存率達75.9％。與Piquet等［2］3年生存率86％，5年生存率75％，de-Vincentiis等［5］3年生存率90.7％，5年生存率84.2％相近。且不低於其它各種喉切除術，可見此種手術在喉癌治療中是可供選擇的一種有效方法。
參考文獻
1，Alajmo E,Polli G,Salimbenic. Reconstrctive laryngectomy. J Laryngol Otol,1985,99:463-470.
2，Piquet JJ, Chevalier D. Subtotal laryngectomy with crico-hyoido-epiglottopexy for the treatment of extended glottic carcinomas.Am J surg, 1991,162:357-361.
3，Chevalier O, Piquet JJ. Subtotal laryngectomy with cricohyoidopexy for supraglottic carcinoma: review of 61 cases. Am J Surg, 1994,168:472-473.
4，Laccourreye O, Weinstein G, Maudo P, et al. Supracricoid partial laryngectomy after failed laryngeal radiation therapy. Laryngoscope, 1996, 106:495-498.
5，de-Vincentiis M, Minni A, Gallo A. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy(CHP) in the treatment of laryngeal cancer: a functional and oncologic experience. Laryngoscope,1996,106: 1108-1114.
6，de-Vincentiis M, Minni A, Gallo A, et al. Supracricoid partial laryngectomies: oncologic and functional results. Head Neck, 1998,20:504-509.
7，Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope, 1990, 100 :735-741.
(收稿日期：1999-08-17)