功能性內窺鏡下篩窦切除術

　　1. 術前准備

　　(1)器械准備 選用0、30、70、90、120度視角鼻內窺鏡，不但照明度強，而且視野無盲區，多種彎曲度的篩窦鉗數把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長針頭(5號)各一個，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個，電凝固止血器1台，電視及錄象系統1台。

　　(2)病人准備

　　①詢問有無鼻內手術史，對有鼻息肉手術史者應予重視，對有服醋柳酸制劑者應延期手術。

　　②全身系統檢查 包括血尿常規化驗及心電圖檢查。

　　③眼部檢查 注意視力、視野、眼壓、眼肌力能和眼球突出度。

　　④鼻部處理 剪鼻毛，行負壓置換術，用抗生素藥液滴鼻。

　　⑤備血500ml，對二次手術者需多備血。

　　⑥鼻窦X線攝片及CT片，注意篩窦頂及紙樣板情況。

　　⑦手術前數日開始鼻分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。鼻窦炎的致病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養甚為必要，若為陽性，應在術前二日內服甲硝唑200mg，每日3次。

　　⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應客觀分析與估計手術效果和可能發生的並發症，尤其在手術將涉及前顱底、蝶窦和眶周時，更需說明有一定的危險性，不宜忽略簽署手術同意書。

　　⑨手術前半小時肌注魯米那0.1g。

　　2.手術體位與麻醉

　　(1)體位 取平臥位或30°仰臥位。

　　(2)麻醉 若用局部麻醉，行雙側鼻窦手術，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液為度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號長針頭另行粘膜下浸潤麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術中出血量。

　　3.手術者位置和職責

　　術者位於病人右側;第一助手位於術者身旁，負責器械、敷料、麻藥等直接與手術有關的工作;第二助手位於病人左側，負責管理錄象監視系統，按術者指示進行攝影和錄象;巡視護士一名，負責輸液、輸血、注射，提供術者要求的各種手術用品。

　　4.手術操作

　　(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔內可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部，以便術中隨時檢查患者視力與眼外肌。

　　(2)切口 若中鼻道無息肉，可采用中鼻道前方相當於中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應在中鼻甲內側面與息肉間切開，使用激光刀可以避免出血，用0度窺鏡引導操作。

　　(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴進路，可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。

　　(4)清理中組篩房篩窦頂在內窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特別小心，通常采用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。[美食中國]

　　(5)清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達額窦底，外達紙樣板，與中篩區紙樣板相連續，前達上颌骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈，應注意勿使損傷。在清理前組篩房時，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。

　　(6)清理後組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進入最後組篩房時改用開口直鉗，清除全部後組篩房，上達篩頂，外達紙樣板，後達蝶窦前壁，內至中鼻甲，使整個篩窦成為一個空腔。

　　(7)開放並探查額窦 使用70度鏡配合刮匙或吸引器，在額窦底部探查，找到額窦開口後再用刮匙沿窦口周邊予以擴大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起，為重要標志，其前方為額窦底和額窦開口，其後方為篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之後操作。擴大額窦開口的范圍不應小於0.5cm，以便充分引流並防止術後窦口閉塞。除非窦有息肉或新生物，一般不處理額窦內粘膜。

　　(8)開放並探查上颌窦 在70或90度鏡引導下，使用反向咬骨鉗擴大上颌窦開口約1.0cm，並用不同角度之內窺鏡觀察窦內情況，若發現息肉或囊腫，應予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必處理;若窦內膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該窦有兩個開口，以便促進通氣引流。本法也稱聯合造孔法。

　　(9)開放並探查蝶窦 也清理後組篩房之後，若蝶窦開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴大之;若位置較高，可用銳利篩窦鉗壓開蝶窦前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴大之。蝶窦前壁至前鼻孔的距離為7.5～7.8cm，很少有小於7.2cm者，可作為尋找窦前壁的參考。據許庚觀察100例成人顱骨，有蝶上篩房者約占20%，不可誤認為蝶窦，以免發生並發症。術前鼻窦冠狀面CT掃描，可用作手術中參考，術中若遇疑點，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察。

　　手術完成之後，用鹽水沖洗篩窦，檢查腔內有無殘余的病變粘膜和碎骨片並予清除，刮除篩房間的骨質，锉平各個開放的窦口。若有活動性出血，需用雙極電凝固止血。最後用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術腔。

　　5 手術後處理

　　(1)手術後局麻患者取半坐位，注意後鼻孔有無血液流出，應囑患者將血吐到彎盤內，少量滲血可不作處理，若出血量大，應重新進行填塞。

　　全麻患者醒前應注意呼吸道通暢，經常吸出口咽部分泌物和血液，醒後第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。

　　(2)靜脈點滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒霉素4～6g，進半流質食物。

　　(3)常規檢查眼部，包括眼睑、球結膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，並與術前相比較。一般術後會出現眼睑輕度充血和水腫，這是因為眶周靜脈回流受阻之故，抽出紗條後會逐漸消退。若有球結膜充血、眼球運動障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶內受累，應立即抽出紗條並予及時處理。

　　(4)抽出紗條的常規時間為術後1～2日，注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，並用足量抗生素預防顱內感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術腔，連續5～7天。

　　(5)清理術腔 此項工作是關系手術成敗的長期處理，需要在內窺鏡下進行，分為三個階段。

　　①術後近期(7～10天)每日吸淨術腔內的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，並用1%的麻黃素棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個窦口及中鼻道前端，如果術腔閉塞不能引流，手術即告失敗。術後可能產生新的肉芽或結痂，也應予以清除干淨，並用鹽水沖洗。痂皮可於2～3周內消退。

　　②術後3個月內，每隔1～2周來院復查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術腔，注意有無二次感染、息肉再生、窦口縮窄、中鼻道粘連等，並應予以及時處理，以便術腔纖毛生成功能得以恢復。

　　③術後半年內，每1～2個月來院復查一次，處理方法同前，以便鞏固手術效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復正常形態，中鼻道光滑通暢。內窺鏡檢查如果發現窦口閉塞或發生粘連，應行第二次手術，但是由於鼻腔解剖標志已被破壞，第二次手術難度較大，最好由原手術者進行操作。