精神性失音的中西醫論治

　　精神性失音亦稱癔病性失聲症、癔病性失音、功能性失聲症等。多因精神過度緊張，或受到強烈精神刺激後突然發生。以青年女性居多。

　　中醫稱肝郁失音，在古代文獻中屬瘖、暴瘖等病證范疇。《景岳全書》卷28說：“凡五髒之病皆能為瘖，如以憂思積慮久而致瘖者心之病也;驚恐憤郁瘁然致瘖者，肝之病也。”

　　【病因病機】

　　西醫學認為，本病的發生與精神、情緒有關。此類病人多有體弱、貧血、神經質、容易精神緊張和激動，當驚恐、發怒、憂慮、悲傷等是為誘因，以其引起患得過度精神緊張、情緒劇烈波動，導致發病。巴甫洛夫將神經活動分為三個系統，即皮質下系統(本能活動)、第一信號系統(條件反射活動)、第二信號系統(智能話動)。其用“病理惰性”的概念解釋癔病病人產生病理現象的機制為：當病理惰性抑制集中於第一信號系統運動覺分析器時，則引起運動的抑制。因此，其病理機制可能是大腦皮層功能脆弱，在遭受過強刺激時，容易出現“超限抑制”，引起皮層與皮層下部位相互關系的障礙，皮層下活動與第一信號系統占優勢，導致大腦皮層對皮層下中樞的控制減弱，從而使喉部肌肉失去中樞的控制而產生失音。

　　中醫學認為，喉屬肺竅，聲戶司發音，聲戶的開合運動與氣機和心神關系密切，而肝主疏洩氣機。故其病因病機主要有：(1)肝氣郁結：暴怒傷肝，或情志不舒，肝氣郁結，氣滯痰凝，阻滯喉竅，聲戶開合不利，發為突然失音。(2)心虛肝郁：因憂思、悲傷過度，耗損陰血，心肝失養，氣機不利，聲戶開合不利，發為突然失音。

　　【診斷要點】

　　1、病史：發病前多有精神過分緊張或精神受刺激病史。

　　2、症狀：突然發聲障礙，或如耳語“噓噓”聲，而在咳嗽、哭笑時聲音正常。發聲的能力可以驟然回復正常，也可突然復發。

　　3、檢查：喉鏡檢查可見聲帶形態、色澤正常，吸氣時聲帶能外展，但在發“衣”音時聲帶內收不能達到中線位，聲門可有從前至後的裂隙，或在剛一靠攏的瞬間又復外展。囑其咳嗽時，可見聲帶能向中線靠攏。亦有病人主訴為夫音，但檢查中卻能在吸氣時發音，而非正常狀態下的呼氣時發音，並見室帶活動異常，發音時過度內收達到中線位而掩蔽聲帶，影響聲帶在中線位靠攏。此種情況屬於癔病性聲調異常——室帶運動過強症。

　　4、鑒別診斷

　　(1)聲帶癱瘓：聲音嘶啞狀，由於喉的運動神經麻痺所致。喉鏡檢查時見聲帶處於旁正中位而不能內收、外展，或僅能內收而不能外展。多有喉返神經損傷病史或外感病史。

　　(2)喉肌肌病性麻痺：由於喉部炎症、過度用聲、重症肌無力、皮肌炎、多發性肌炎，或其他原因引起的喉肌麻痺，往往有相應病史，並出現聲音嘶啞，檢查時根據不同喉肌麻痺，出現相應的體征，如單側甲杓肌麻痺，聲門裂可呈前月形裂隙，雙側麻痺時呈梭形裂隙;環杓側肌麻痺時，聲帶固定於輕度外展位，聲帶不能內收，雙側麻痺時聲門呈大梭形裂隙;杓間肌麻痺時，聲帶突處呈三角形裂隙;環杓後肌麻痺時，患側聲帶固定於正中位，健側聲帶可越過中線而擠壓患側。

　　(3)喉肌疲勞(喉肌弱症)：聲帶色淡，松弛無力，發聲時聲門一般呈梭形或長三角形裂隙居多，或呈弓形裂隙;亦有聲門閉合尚可，但聲帶松弛、張力不夠者。

　　【治療】

　　一、心理療法

　　1、擬診為精神性失音後，在建立病人對醫生信任的基礎上，向病人說明所患失音病症完全可以治，使病人建立必愈的信心，然後施以暗示療法，多可奏效。

　　3、醫生對病人采用解釋、安尉、鼓勵等方式以幫助病人消除思想顧慮，緩解緊張情緒，化解矛盾，撫平心理創傷，特別是讓病人加強意志鍛煉，性格開朗。同時對家屬給予解釋、指導，取得其配合，以鞏固療效，防止復發。

　　二、暗示療法

　　1、間接喉檢查療法：在進行間接喉鏡檢查時，有意識地將病人舌頭用力拖住使其有不適感而發出喊叫聲;或在間接喉鏡下囑病人做深呼吸，並反復咳嗽，發“衣”長音。如此反復，多可恢復正常。檢查結束後，囑其數1、2、3、4……數字，並講簡單詞句，直至與其交談，即可恢復正常。

　　2、物理療法：可采用同步電刺激或強感應電刺激等多種方法。

　　3、體針法：常用合谷、聽宮、聽會、廉腺、湧泉穴、聚泉穴，多可奏效。針刺聚泉穴(舌背正中前2/3和後1/3交界處)時，向後斜刺，邊捻針，邊囑發音，常能見效;針刺湧泉穴，強刺激，使其劇痛而叫喊，其聲即開。或在頸前任選一穴均可。亦可辨證取穴：肝氣郁結證亦可取太沖、內關、陽陵泉、廉泉、天突，瀉法，不愈，刺身柱;心虛肝郁證取少海、通裡、行間、廉泉、天突;或針刺心俞、神門、內關、廉泉;兼腎虛者加刺太溪。平補平瀉，留針15～20min，每日1次，10次為1療程。或選肝俞、心俞、神門、內關等穴，每次2～3穴，用平補平瀉，留針15～20分鐘。辨證取穴對本病也具有調理髒腑功能的輔助治療作用。

　　4、耳針法：肝氣郁結證取肝、腦、口、咽喉、膽;心虛肝郁證取心、肝、脾、口、腦。王不留行貼壓，2天1次，5～10次為1療程。本法也具有調理髒腑功能的輔助治療作用。

　　5、穴位注射：取天突穴或廉泉穴，或阿是穴(頸前皮下任何點)，用2mL注射器針刺要領進針得氣後，用普魯卡因、維生素B1、注射用生理鹽水、山莨菪鹼注射液之類，注入0.1～0.3mL，待病人有感覺後囑病人立即講話。出針後繼續與病人交談，並囑其盡可能大聲講話，以資鞏固。

　　6、靜脈注射：可用10%葡萄糖酸鈣10mL，緩慢靜脈注射，告知病人喉內有發熱感時即能發聲，並與病人交談，多可恢復正常。

　　三、輔助療法

　　1、中醫辨證論治

　　(1)肝氣郁結

　　主證：突然不語，並見精神抑郁，胸悶脅痛，腹脹嗳氣，不思飲食，口苦咽干，脈弦。

　　治法：疏肝解郁，安神開竅。

　　方藥：柴胡疏肝散。柴胡，炙甘草，枳殼，白芍藥，川芎，香附子，陳皮。

　　加減：酌加遠志、石菖蒲、酸棗仁。煩躁易怒，加栀子、牡丹皮。

　　2、心虛肝郁證

　　主證：突然失音，並見精神恍惚，喜怒無常，多疑多慮，或少言寡歡。女性多見之，常在青壯年或更年期發病。舌苔薄白，脈弦細。

　　治法：養心安神，解郁開竅。

　　方藥：甘麥大棗湯。甘草，小麥，大棗。

　　加減：加柏子仁、香附、遠志、石菖蒲。

　　2、西藥治療

　　必要時給予三環類抗抑郁藥如多塞平等治療。

　　【臨床治療匯粹】

　　一、暗示療法與心理療法相結合治療促進功能性失音的康復

　　程氏等認為，功能性失音病人經暗示治療奏效後，應行心理康復治療，給病人耐心的解釋，使其相信發音器官並未患重大疾病.除去心理疾病，除去精神負擔。在病人能正常講話後.對病人進行心理調整，談思想，談生活、談學習、誠未來，解除心理障礙，撫平心理創傷，鼓勵病人加強意志鍛煉，具有堅強的性格。

　　二、暗示療法針刺合谷結合心理康復治療

　　聶氏、王氏等分別報道：(1)針刺雙側合谷，捻轉刺激法，同時讓病人跟隨大夫數1、2、3、4……數字，片刻後絕大多數病人均可很快發音、講話。隨即留針10分鐘或10～20分鐘。少數無效者可加刺雙側內關而湊效，有1例加用維生素B12環甲膜封閉而愈。(2)：心理康復療法：功能性失音病人經針刺和暗示治療恢復正常講話後，應當用解釋、安尉、鼓勵、疏洩等以幫助病人尋找病因，消除病人思想顧慮，緩解緊張情緒，化解矛盾，撫平心理創傷，特別是讓病人加強意志鍛煉，性格開朗。同時對家屬給予解釋、指導，取得其配合。

　　三、針刺治療精神性失音

　　戴氏等報道，取廉泉、合谷、人迎。病人取半臥位，頭稍後仰，全身放松。局部常規消毒後，用1.5寸毫針刺入廉泉、人迎，用4寸毫針刺人合谷穴。然後對廉泉、合谷穴行快速持續性捻針，同時觀察病人的表情變化，當針感達到一定強度時，囑其咳嗽，直至咳出聲音，隨即誘導發啊音，能發出聲音即從開始連續數數，接著問答式對話，此時仍繼續捻針至完全恢復正常說話後留針片刻拔針。對針感不明顯者，采用合谷透後溪提插快速捻轉法，以增加刺激強度。結果62例經一次暗示性針刺治療，全部恢復正常聲音，說話流利。其中1倒2個月後復發，再次治療痊愈。

　　四、八脈交會穴治療功能性失音

　　取列缺、照海。病人取仰臥位，穴位常規消毒，用25mm長毫針快速刺人皮下，列缺向肘部斜刺7mill，照海直刺10mill，行平補平瀉手法，留針2O分鐘。因精神因素而發病者，配合適當的暗示療法。每日1次，6次1療程。所治32例，1療程愈者25例，2療程愈者5例。

　　五、咽可舒治療貼配合針灸治療功能性失音

　　曹氏等報道，治療前須告知患者此方法療效極佳，並征得其充分配合。在無陌生人的房間內，患者取坐位，應用針灸針刺廉泉、合谷、十宣及人迎穴，並進行捻針，同時令患者發“一”音，如能夠較好發出，令患者繼續發“二、三、四、五”等，並及時鼓勵患者，使其有成功感。針刺10～20分鐘，治療結束後強調患者回家後應繼續練習發音，共3～4天，觀察3個月後統計療效。治療組同時給予咽可舒治療貼配合針灸穴位治療;對照組僅用針灸相同粘貼於天突穴和大椎穴(對照組不用)。治療1次不成功者，可於次日再次治療。治療組30例，1次治愈28例，2～3次治愈各1例;對照組30例，1次治愈20例，2～4次治愈共10例，兩組之間，1次治愈率有顯著性差別。文章認為，咽可舒治療貼可以加強對患者的心理暗示和治療提示作用，能夠起到事半功倍的效果，從而明顯降低復發率。

　　五、纖維喉鏡檢查療法治療精神性失音

　　采用喉腔表面麻醉及喉上神經阻滯麻醉，同時告訴病人此為治療所患病症的最佳藥物，麻醉初步滿意後，將纖維喉鏡經鼻或口導人下咽腔，同時再將1%利多卡因少許注人喉腔及氣管內，刺激其咳嗽，咳嗽出聲同時讓其發“唉、“衣兩個音，若發音不滿意則可用喉鏡頂觸杓間區，或助手按摩喉部，醫護配合對話，無意間告訴病人“脫位”已“復位”“病灶”已“摘除”.然後囑病人咳嗽，邊發長“唉“或“衣”音.邊退鏡。即刻讓其數1～l0，然後用大聲或正常發聲練習常用詞組，最後訓練短句。一般訓練20分鐘。訓練成功後，囑其每天晨起練習30分鐘，或來院門診在醫護人員協助下練習20分鐘。部分配合使用喉症丸等藥物治療。全組病人37例，經一次纖維喉鏡檢查、心理暗示治療後，31例當時即可正常發音，其余經過1～5天發聲訓練恢復正常發聲，但有6例3～7個月後再發病，經再次檢查治療後恢復正常，隨診3～6個月，未再復發，總治愈率達100%。

　　六、聲帶滴藥法治療精神性失音

　　蘭氏等報道，先用5ml的無菌注射器抽取慶大霉素8萬U加地塞米松5mg套上彎形喉滴管備用。表面麻醉咽喉部後，進行間接喉鏡檢查時，將喉滴管挑起會厭，看清雙側聲帶後將藥液注於聲帶表面，並鼓勵病人用力發“衣”音，並數1、2、3、4等數字;繼之囑其連續高聲發音，鼓勵談話，發聲功能常可驟然回復正常。

　　七、喉上神經封閉治愈精神性失音

　　部位選擇及操作方法(一)部位選擇;甲狀軟骨側上掾(甲狀軟骨後上角處)，用5mL注射器取維生素B12或維生素B12mL，左手拇指與食指摸准注射部位，在嚴格消毒後，右手持注射器與頸椎方向相垂直進入皮下，待病人有脹感，抽無回血，即緩慢注入封閉部位。注射時囑病人不要吞咽，並誘導病人發“咿”長音。拔針後應繼續與病人對話，直至病人能對答如流，發音毫無拘束為止。

　　七、綜合療法治療功能性失音

　　主要方法有：(1)心理治療為主。通過問病史了解病人的致病因素、治療經過，並得到病人的信賴。(2)用手向內下方按壓甲狀軟骨板並囑病人發音，然後教病人按照此方法反復練習直至發音恢復正常。(3)穴位注射：取雙側人迎、水突，注射維生素B12500μg加ATP20mg。操作方法：病人取坐位或仰臥位，全身放松，選准穴位.常規消毒後分別進行穴位注射。因注射時病人會情不自禁說“痛”字，這時要因勢利導，鼓勵病人多講話。(4)肌電圖電刺激：把表面電極或針電極置於甲杓肌或環甲肌，選用10mA～24mA進行電刺激，同時囑病人發“衣”音。(5)對於精神過度緊張、神經衰弱及自主神經功能紊亂的病人，配合適當的藥物治療。本組118例病人，其中112例經1次治療而愈，5例經2次治療後發音正常，1例未治愈可能因為患病時問過長(26年)。