經驗分享：助你輕松應對耳鼻喉臨床急症

　　鼻出血

　　鼻出血常見，可發生於任何人。最常見的出血見於鼻中隔前部。此部位血管豐富稱為克氏靜脈叢。對於兒童，這種鼻出血可以用羟甲唑啉或苯腎上腺素噴鼻，並用手指壓迫 5-10分鐘。當手指壓迫止血時，看表計時很關鍵，因為這時感覺30秒就好像1小時一樣長，而導致松開過早（就會使新的出血沖掉正在形成的血凝塊）。這種鼻出血最常見的原因是由於手指指甲的外傷（患者甚至在睡眠時也會摳鼻）。此外需要想到的是隱匿性出血性疾病，因此如果患者持續反復鼻出血，應該行凝血功能檢查。

　　青少年經常流鼻血應該注意，必須考慮到可能存在的可卡因濫用問題。 這種病例經常會出現鼻中隔穿孔。青春期男性鼻後段出血，首先要考慮到鼻咽血管纖維瘤，這類患者也常有鼻塞，診斷需要鼻內鏡檢查。

　　一些成年患者，通常為高血壓和關節炎患者（服用阿司匹林），經常有鼻出血。當其來到急診室時，血壓總是顯著升高，常會看到搏動性出血。這些患者治療可使用局部血管收縮劑（羟甲唑啉，苯腎上腺素），這幾乎總能止血。當含羟甲唑啉油填塞紗條取出後，鼻中隔上常可以看到一個小紅點（出血點）。如果看到這樣的出血點，通常可以用電灼法或化學（硝酸銀）燒灼止血。

　　出血點不在鼻中隔前段時，鼻內鏡檢查可以發現出血點。這些病人還應該用藥降低血壓，舒張壓須降至90mmHg以下。然後多數患者就可以回家了，繼續使用羟甲唑啉數日。此外，塗抗生素軟膏的甲基纖維素可置於鼻腔，以防止進一步創傷，使粘膜表面愈合，通常留置3-5天。有時不能完全止血，可以填塞壓迫止血。

　　如果鼻出血來自鼻後方，則需要鼻後孔填塞，或使用各種鼻後孔氣囊止血。一側前鼻孔填塞的患者可以回家，如果雙側鼻腔或後鼻孔填塞，患者則需要住院觀察，因為他們可以出現低通氣和氧飽和度下降的問題。此時應該給予預防用口服或靜脈抗生素，以減少異味和感染性並發症。如果病人再次出血，應撤除填塞，考慮行動脈結扎、內鏡下燒灼或血管栓塞。

　　同樣，這些患者也應該檢查是否有凝血障礙。嚴重鼻出血患者可發生低血容量或明顯貧血，這種情況下使心輸出量增加，從而可導致缺血或心肌梗死。

　　壞死性外耳道炎

　　惡性外耳道炎是其老名字，壞死性外耳道的名字更合適。這是一種外耳道的嚴重感染，通常為銅綠假單胞菌感染。感染可擴散至颞骨，實際上是一種颞骨骨髓炎。其可以很容易擴展到顱底，如果治療不充分，可導致致命的並發症。這種疾病最常見於糖尿病患者，所以任何外耳炎的患者應詢問是否有糖尿病。糖尿病患者的耵聍沖洗有時就可以導致這個病。

　　通常這些病人為老年人，表現為感染側疼痛和外耳道骨和軟骨交界處的肉芽組織。要診斷確實的骨感染 (此為這種病必不可少的表現），需要CT骨窗顯像。锝骨掃描也會顯示一個「熱點」，但其太敏感而不能區分嚴重外耳炎和真正的骨髓炎。

　　標准治療是每天進行外耳道清創、 抗假單胞菌滴耳劑滴耳和靜脈應用抗假單胞菌抗生素。喹諾酮類也是可選擇的藥物，因其具有抗銅綠假單胞菌活性。

　　突發性耳聾

　　突發性感音神經性聽力損失的原因有多種，最常的病因並不明確，但這些患者給予高劑量類固醇（60mg潑尼松）並逐漸減量使用3周，常可很好的恢復聽力。越早開始治療，預後越好，因此即使當患者不能馬上得到耳鼻喉專科醫生診治時，亦應立即開始類固醇治療。有證據表明抗病毒藥物可能也略有幫助，所以病人也應給予泛昔洛韋500mg，每天三次，療程10天。2/3的患者有望獲得一定程度的聽力恢復。

　　氣道急症

　　氣道急症十分危險，患者的生或死，或持續昏迷狀態，取決於主治醫師對於氣道的認識、了解與管理。能夠及時預測到即將發生的氣道問題，並能處理使其不至於發展為急症是一種價值更高的技能。一個很好的經驗法則是：一旦你考慮到了氣管切開，也許你就應該做它。

　　如果需要立即切開氣管，而你又不是一個有經驗的耳鼻喉科醫生，環甲膜切開術是首選，其操作更容易且出血少。請記住頸部觸診是確認氣管的最好辦法，而不是視診。花點時間觸診自己的環甲膜，其就在甲狀軟骨下方。只需要一把刀就可以做緊急環甲膜切開。摸到環甲膜這個部位，切開，將手指伸進切口，感覺，再切，直至進入氣道。不用擔心出血。再次憑感覺將氣管插管從切口插入氣管，務必注意不要插過氣管隆嵴。然後讓同事協助擠壓氣囊。大部分出血可以用紗布壓迫止血，偶爾可能需要縫合止血。

　　鼻後孔閉鎖

　　鼻後孔閉鎖是一種先天性疾病，是由於軟組織、骨或兩者一起堵塞了鼻後孔。單側阻塞時可出現單側流鼻涕。雙側阻塞時導致新生兒無法呼吸，因為新生兒天生是經鼻呼吸的。建立經鼻氣道是耳鼻喉的一個急症，通常需在手術室進行。

　　氣管插管困難

　　一些患者由於上呼吸道解剖特點使喉暴露困難導致氣管插管困難。巨舌症或先天性小颌畸形患者，如 PierreRobin綜合征就是此類病例，而更常遇到的是年輕、肌肉發達、超重且脖子短的患者。麻醉科醫師常進行培訓以識別和處理這類患者的氣道，但每個人都應該了解這類患者的潛在難度。這些患者的氣管切開也常常比較困難。

　　路德維希（Ludwig）咽峽炎和頸深部感染

　　路德維希咽峽炎是一種口底部感染，導致舌頭被向後推，最終阻塞患者氣道。治療需要切開和引流膿腫。其最常見的原因是牙齒的感染。下颌骨體內面的下颌舌骨線向後下傾斜，第二三磨牙的根尖位於此線的後下方。 因此，如果這些牙有膿腫形成，膿液會流到下颌後區，並可以擴散到咽旁間隙。這些患者表現出一側的頸部紅腫、疼痛和發熱。感染的牙齒通常並不痛。

　　治療方法是颌下腫脹區的切開引流，抗生素應覆蓋口腔厭氧菌。但當感染來源於第一磨牙前，牙根位於下颌舌骨線之上，感染就會進入舌下間隙。這種感染位於下颌舌骨肌的前上，舌頭就會被推向後上。這些病人通常需要氣管切開，因為這種感染可以進展迅速而產生氣道堵塞。腫脹變硬的舌頭會使麻醉喉鏡下難以暴露喉腔，因此不必試行經口氣管插管。即使沒有氣道阻塞的症狀，但經口氣管插管的操作可使病情發展，膿液外溢，操作後的腫脹更重而更危險。

　　急性聲門上區腫脹

　　這種情況可以是會厭炎等感染的後果。以往常見於兒童，但因為流感嗜血桿菌疫苗的廣泛使用，現在已經很少。早期識別其症候群：喉鳴音、高熱、流口水，和特征性體位（直立坐位時下巴前伸），常可挽救生命。會厭和聲門上區水腫可以導致吞咽困難。放松和坐直體位常可保持呼吸道通暢。

　　這些孩子在未保證氣道安全之前，千萬不能冒然給予檢查。血管神經性水腫，是由於家族性或C1酯酶抑制劑的量或功能不足，可導致誇張性的舌、咽以及聲門上區腫脹。腫脹進展非常迅速，立刻就可導致不能經口插管，常需要緊急氣管切開。

　　扁桃體周圍膿腫

　　此病是膿液積聚在扁桃體和咽括約肌之間的間隙。通常，病人之前會有數日咽喉疼痛而未經治療，現在表現為一側疼痛明顯加劇。扁桃體周圍膿腫的標志性體征是腭舌弓飽滿，懸雍垂被頂向膿腫對側，一些患者牙關緊閉使說話有「燙土豆」樣聲音。治療包括穿刺抽膿，適當鎮痛和使用抗生素。如果患者有既往發作史，常可行扁桃體切除術。

　　氣道異物

　　氣道異物可以表現為氣道急症。然而，通常在患者到達急診室時，氣道內異物已經被排出，通常為海姆立克急救法(HeimlichManeuver)排出，或者是患者已經難以被復蘇。在咽部或喉入口的異物可用喉鏡暴露後，用Magill鉗取出。患者通常會嘔吐，所以吸引器是必須的。支氣管異物需要支氣管鏡手術取出，偶爾是需要氣管切開的，比如異物為帶鉤義齒時。

　　兒童經常吸入花生、小玩具等成為氣管異物。這些患者通常表現為難以解釋的咳嗽和肺炎，但有時也表現為氣道急症。當一個兒科患者表現為難以解釋的咳嗽或肺炎時，一定要想到異物吸入的問題。如果形成球閥效用，會發生肺葉或肺段的極度膨脹，此時通過吸氣呼氣相的影像學檢查容易發現。

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