分泌性中耳炎成人與兒童有別

　　分泌性中耳炎成人與兒童有別

　　分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為黏液。本病的命名尚不統一，又可稱為滲出性中耳炎、漿液性中耳炎、非化膿性中耳炎等。中耳積液黏稠呈膠狀者，亦稱膠耳。

　　本病可分為急性（病程在3周以內）、亞急性（病程在3周~3個月）和慢性（病程在3個月以上）三種類型。其中，慢性分泌性中耳炎是由急性分泌性中耳炎未予及時、恰當的治療或由急性分泌性中耳炎反復發作、遷延、轉化而來。

　　病例簡介

　　主訴及病史患者女性，26歲，因“雙耳悶堵伴聽力下降1天”就診。患者1天前上呼吸道感染後出現雙耳悶堵感，伴聽力下降，間歇性低調耳鳴，呈轟鳴聲，輕度耳痛。未訴發熱、面癱、眩暈、惡心及嘔吐等症狀。既往體健。

　　查體鼓氣耳鏡見雙側鼓膜完整，表面充血，輕度內陷，透過鼓膜可見液氣面，鼓膜活動受限。音叉試驗示，林納（Rinne）試驗陰性，韋伯（Weber）試驗偏向右側。鼻腔檢查可見雙鼻黏膜急性充血，雙下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可見稀薄白色分泌物。間接鼻咽鏡檢查見鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隱窩清晰，未見明顯占位。

　　輔助檢查聽力檢測示，輕度傳導性聾，低頻為主，純音測聽（PTA）約40dB。聲導抗測試示，雙耳為B型曲線，聲發射均消失。颞骨CT示，鼓室內可見密度均勻一致的陰影，乳突氣房可見液氣面。

　　診療經過考慮為分泌性中耳炎（雙側），急性上呼吸道感染。予頭孢克洛及標准桃金娘油腸溶膠囊口服，鼻沖洗及糠酸莫米松沖洗鼻腔。復診時，患者症狀緩解。

　　病因：

　　分泌性中耳炎的病因較復雜，與多種因素有關。目前，學者認為主要與咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應等因素有關。

　　咽鼓管功能障礙

　　咽鼓管是維持中耳腔氣壓正常的唯一通道，各種原因導致的咽鼓管功能不良均可導致中耳腔內負壓並最終致分泌性中耳炎的發生。

　　此類病因包括通氣引流、清潔和防御功能障礙，尤其是由各種原因引起的咽鼓管機械性和非機械性阻塞是重要病因之一。

　　感染：

　　細菌學和組織學檢查及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。細菌的產物內毒素在發病機制中，尤其是在病變遷延的過程中可能起到一定作用。

　　近年來的研究顯示，中耳積液中細菌培養陽性者約為1/2~1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，其次為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢球菌等。

　　此外，急性化膿性中耳炎治療不徹底、抗生素濫用以及致病菌毒力較弱也可能與本病的非化膿性特點相關。

　　免疫反應

　　在中耳積液中存在炎性介質（如前列腺素等），還可檢出細菌的特異性抗體、免疫復合物、補體系統及溶酶體酶等，這些均提示慢性分泌性中耳炎可能屬於一種由抗體介導的免疫反應。可溶性免疫復合物對中耳黏膜的損害（Ⅲ型變態反應）或可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。

　　臨床表現：

　　分泌性中耳炎患者的臨床表現主要為聽力下降，可隨體位變化而變化；輕微的耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感；搖頭時可聽見水聲。

　　耳科的專科檢查可見患者鼓膜內陷，呈琥珀色或色澤發暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。

　　嬰幼兒患者則表現為對周圍聲音反應差、抓耳、睡眠易醒、易激惹等。

　　即使患兒無聽力下降主訴，家屬也可發現其行為改變、對正常對話無反應、在使用聽力設備時總將聲音開得很大、平衡能力差、不明原因的笨拙、語言發育遲緩等。

　　此外，對於反復發作的急性中耳炎患者，醫生還應考慮其是否為持續發作間歇期的分泌性中耳炎。

　　輔助檢查

　　根據患者病史，結合專科檢查可明確診斷。

　　鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查鼓氣耳鏡檢查方便易行，是診斷分泌性中耳炎的主要方法，也是基層全科醫生檢查鼓膜的首選方法。

　　聲導抗測試分泌性中耳炎患者行聲導抗測試鼓室導抗圖可呈B型或C型曲線。

　　鼓膜穿刺或鼓膜切開術在耳顯微鏡或內鏡下，於鼓膜前下方進行穿刺或切開（圖2），若有漿液樣或黏液樣液體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。

　　雖然此法為一種有創性診斷方式，但這是臨床診斷中的金指標，不僅可明確診斷，還可達到治療的目的。

　　鼻咽部檢查對於成人患者，可用鼻內鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況，以排除鼻咽部占位性病變。

　　颞骨高分辨率薄層CT單側頑固性分泌性中耳炎經治療無效者，應警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙的可能，進而壓迫咽鼓管。對於此類患者，若須鑒別診斷或須排除鼻咽部和咽旁間隙占位，行颞骨高分辨率薄層CT可有助於了解其中耳的情況。

　　將CT調到軟組織窗時，可觀察患者咽旁間隙有無占位，必要時還可進行增強掃描。

　　治療

　　控制感染

　　醫生可根據大樣本的細菌學調查結果來選用抗生素。目前常用的藥物為青霉素、頭孢克洛等。應在疾病的急性期使用抗生素。

　　此外，醫生應慎用糖皮質激素類藥，在患者急性期可予口服地塞米松、潑尼松等短期治療。

　　清除積液，引流以改善通氣

　　改善和恢復咽鼓管的功能是治療該病的重要一環。

　　鼻腔收縮劑此類藥可改善咽鼓管通氣功能，常用的藥物有麻黃素制劑、鹽酸羟甲唑啉等。使用時須注意避免藥物依賴，一般療程不超過1周。若頻繁、過量使用易引起藥物性鼻炎。

　　麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓，老年人用藥後應觀察其血壓變化。

　　黏液促排劑此類藥可調節咽鼓管及鼓室內黏膜的生理功能，促進鼓室內積液排除，改善黏膜上“黏液毯”的清理作用。常用藥有鹽酸氨溴索、標准桃金娘油腸溶膠囊、桉檸蒎腸溶軟膠囊等。

　　咽鼓管吹張可采用捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法。或可經導管向咽鼓管咽口處吹入甲潑尼龍，隔日1次，每次每側1ml，共3~6次。

　　鼓膜穿刺抽液成年患者須應用局麻。醫生以針尖斜面較短的7號針頭，在無菌操作下從鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸積液。必要時可重復穿刺，亦可於抽液後注入糖皮質激素類藥。

　　鼓膜切開置管術對於病情遷延不愈或反復發作、膠耳、行頭部放療後、估計咽鼓管功能短期內難以恢復正常者，均應作鼓室置管術，以改善通氣引流，促使咽鼓管恢復功能。

　　通氣管留置時間一般為6~8周，最長可達半年至1年。咽鼓管功能恢復後取出通氣管，部分患者可自行將通氣管排至外耳道內。

　　積極治療鼻咽或鼻腔疾病

　　對於此類患者可行腺樣體切除術、鼻中隔矯正術、下鼻甲手術、鼻息肉摘除術等，以根治病因。對於扁桃體特別肥大且與分泌性中耳炎復發有關者，應作扁桃體摘除術。

　　控制感染、清除中耳積液、改善中耳通氣及病因治療為該病的治療原則。在臨床中，醫生應根據患者的病情綜合治療。