腭咽成形術並發症

　　麻醉並發症

　　1.局麻並發症

　　（1）優點：簡便、反應小、術後並發症相對較少、相對安全、術後恢復快。有文獻報道500余例局麻UPPP手術，無呼吸受阻發生。而且均未行氣管切開術，認為氣管切開術增加患者痛苦，也可能增加氣管切開術後的並發症。

　　（2）缺點局麻下手術患者十分痛苦，手術顯露較差，加上咽部反射活躍，常給手術操作增加困難。局麻下手術並不能保證安全，局麻下UPPP113例，術中發生呼吸困難24例，占21.2%，其中4例需緊急氣管插管，2例死亡。報道局麻下UPPP手術100例，19例出現不同程度的缺氧情況。局麻並發症，最常見的是原發性出血和鼻咽返流。另有下颌關節脫位、傷口裂開、皮下氣腫等。

　　局麻手術雖然減少了全麻的麻醉並發症，但不能完全杜絕局麻的並發症以及腭咽成形術的術中和術後並發症。

　　原因；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者對各種鎮靜藥，特別是麻醉性鎮痛藥異常敏感，偶爾常規術前藥劑量就可能抑制呼吸。患者本身就有呼吸道阻塞的情況，手術操作完全在咽腔進行，會加重呼吸道梗阻的發生。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者多伴發其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，手術刺激可能加重症狀，或誘發症狀的急性發作。

　　預防：嚴格選擇病例，對年齡小，體質較好，無嚴重並發症的輕、中度患者采用局麻手術。針對下列情況應特別注意呼吸困難等並發症的發生：術前睡眠有嚴重的憋氣現象，即憋氣時伴有肢體躁動，甚至有憋醒現象。肥胖，超體重在30%以上。老年人，高血壓者。咽腔明顯狹小。呼吸監測一夜總暫停次數＞300次。術前睡眠時血氧飽和度＜60%。

　　引發術中術後呼吸道梗阻的主要原因是咽腔明顯狹小和術前睡眠時血氧飽和度＜60%。應密切觀察，嚴防術中呼吸道梗阻的發生。

　　術中高流量吸氧；

　　持續心電、血氧、脈搏和血壓監測；

　　術前不用鎮靜藥物；

　　局麻藥中不加腎上腺素，以防血壓增高；

　　術中隨時做好緊急氣管插管准備。

　　2.全麻並發症

　　優點

　　麻醉插管是患者可耐受已狹窄的呼吸通道，不加重呼吸困難，患者痛苦小。麻醉師全程監護，保證了呼吸循環的穩定和安全。術中有心電監護，能較好地控制高血壓，改善心髒情況，減少術中出血。視野暴露清晰，患者處於安靜狀態，有利術者操作；術者可根據術前制度的手術方案從容進行手術，切除范圍准確，縫合止血徹底。

　　對年齡大、病情較重、手術切除范圍大、口腔窄深的患者應采用全麻手術。

　　缺點和並發症：靜脈復合氣管插管全麻，雖然有上述優點，但同樣會有術中和術後並發症的發生。

　　插管困難：患者大部分屬於肥胖體型，具有頸項短粗、咽腔雍塞、舌根肥厚、會厭向後等特點，麻醉插管時常常出現插管困難等問題。有報道術前計劃用靜脈快速誘導氣管內插管的患者，11例出現插管困難，其中6例經反復試插管後成功，另外5例改用清醒表麻下盲探插管成功；18例計劃表麻下清醒插管的患者，5插管困難，經纖維喉鏡引導或光仗輔助插管成功。有報道，33例快速誘導插管中6例插管困難，其中3例經反復試插後成功，另3例則待清醒後試插後成功；9例清醒插管者有3例插管困難，其中1例經纖維喉鏡引導成功，2例在光仗輔助下插管成功。

　　麻醉師術前訪視患者時，要對插管難易程度作出評估。一般情況下，對坐位張口直視下看不到懸雍垂、尤其看不到軟腭者，最好選擇清醒鎮靜表麻下插管的方法，仍困難者，應考慮使用輔助器材。為保證手術安全，對於插管困難的患者，采用纖維喉鏡引導醉插管較為安全。

　　術中麻醉插管受壓和插管脫落：手術中因手術操作范圍集中在咽喉部位，而且開口器以及手術器械均可能對麻醉插管長生壓迫，手術器械的刮帶和為更好地暴露術野，常需要挪動麻醉插管，這些動作也能將麻醉插管帶出喉腔，造成麻醉中的緊急情況，因此手術中麻醉師和手術醫師都應密切注意麻醉插管的情況，為防止脫落和受壓情況發生。有報道54例插管全麻腭咽成形術，術中因開口器固定不當或不牢使氣管導管受壓或扭折6例8次，均及時發現，處理後不影響手術進程；導管脫落4例，其中1例需重新插管，對手術進程有一定影響，另3例系術畢撒開口器時帶出，經面罩給氧至完全蘇醒。

　　術後燥動：全麻腭咽成形術手術後，患者可能出現劇烈燥動對患者是極為有害的，它不但可引起意外傷害，而且影響手術效果和引發術後並發症，如縫線斷裂、傷口出血，心動過速和因高血壓而致心腦血管意外，若處理不當，可危及生命阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者大多較為肥胖，四肢力量較大，手術後躁動不容易制止，也更容易引發不良反應。常伴發高血壓和心腦血管疾病等，躁動更易引發或加重這些疾病，導致嚴重後果，因此，應重視手術後躁動處理，避免不必要的意外發生。

　　躁動定義為患者在清醒或不清醒狀態下不自主的運動。分為輕度，吸痰等刺激時才有躁動；中度，無吸痰刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫護人員，劇烈掙扎，需多人按住。

　　躁動的原因：多見於青壯年及女性患者；氯胺酮、依托咪酯誘導術後躁動發生率較高，異氟醚麻醉高於安氟醚；有害刺激，包括疼痛、尿潴留、大小便失禁、吸痰、氣管導管刺激等；低氧及CO2潴留。

　　躁動的危害：交感系統活性增加，血壓身高及內出血的可能性增加；傷口縫線斷裂，氣管導管、尿管以及各種血管內導管脫落，影響監測和治療：意外傷害，包括患者的自傷以及傷害醫護人員等；增加麻醉科醫護人員的麻煩。

　　躁動的處置：靜脈注射地西泮5--10mg，可使躁動減輕或停止，若躁動仍不能控制，再靜脈注射哌替啶25--50mg，可使躁動停止。如上述用藥無效，可用2.5%硫噴孚鈉4--5ml或異丙酚5ml靜脈注射。如果上述治療仍不能制止患者的躁動，可重新麻醉，如已拔除氣管插管，可重新插管，並送入ICU病房觀察，待病情穩定後再拔管和回到普通病房。

　　拔管期間患者突現呼吸循環危象：術後窒息、呼吸驟停是UPPP手術中、手術後意外死亡的最常見原因，多發生於全身麻醉患者，全身麻醉患者有2個危險期。

　　誘導麻醉期：麻醉鎮靜藥對上氣道肌肉功能的抑制使原本狹窄的上氣道進一步塌陷，加之此類患者多為肥胖、頸短，在此條件下迅速插入麻醉插管決非易事，故此為誘發患者窒息或呼吸驟停的重要原因之一；再者由於患者平時處於慢性缺氧時間較長，心、腦、肺功能受到一定程度的影響，如此時窒息，患者代償功能差，搶救成功率低。

　　術後蘇醒早期：意識未完全恢復，肌肉張力也未恢復，多數患者對插管不能耐受，出現煩躁、掙扎等症狀，以致使麻醉師誤以為患者將要蘇醒而過早拔管，或患者掙扎而自行拔管，此時患者因上呼吸道肌肉張力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止。

　　拔管後呼吸困難：插管困難不但容易造成麻醉時患者缺氧、呼吸危象的發生，而且增加喉水腫、拔管後呼吸困難的危險性。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者長期重度缺氧及心肺功能異常則對手術耐受性差，局部組織對手術創傷反應水腫明顯。經喉部反復多次麻醉插管嚴重刺激喉部組織容易產生喉部水腫。手術切除軟組織過多、范圍較大、術中時間較長等原因也可加重喉部水腫的程度。

　　3.預防性氣管切開術

　　有作者認為，重症阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者往往會出現拔管後呼吸困難，如果一旦出現拔管後的呼吸困難，此時緊急氣管切開往往因患者肥胖、頸短、頸段氣管標志不明顯、位置深、甲狀腺肥厚等原因而難以迅速完成，緊急情況下不得不行環甲膜切開術。但是無論環甲膜切開還是緊急氣管切開中，手術都有可能增加術後出血、氣腫、拔管困難等並發症。對於重症阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征局部麻醉下行UPPP手術存在的問題是，對重度狹窄的咽部注射局部麻醉藥致咽部組織水腫而引起患者窒息或呼吸道梗阻。對於重症阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，在UPPP/PPP術前行氣管切開中是預防術中、術後窒息、呼吸驟停、出血、心髒等嚴重並發症的可靠方法，對於有可能發生上述危及生命並發症的患者，術前予以氣管切開則是安全之策。

　　氣管切開的適應證：

　　睡眠期最低血氧飽和度＜50%；

　　AHI＞50；

　　合並較嚴重的心、肺和腦並發症；

　　有嚴重缺氧表現；

　　體胖、頸短粗、舌根肥厚墜者。

　　但因每個患者情況不同，應具體靈活運用。也有認為，對血壓增高明顯或存在上氣道重度阻塞，肺功能嚴重障礙及夜間檢測血氧飽和度＜65%的患者即應行術前行氣管切開術，有關氣管切開術的並發症，請參考相關章節。

　　4.術後延遲拔管（在ICU或麻醉蘇醒室內觀察）

　　從另一個角度來講，腭咽成形術造成較大的口腔咽部手術創面，出血較多，口底和舌體周圍手術後組織松弛和水腫，加之大多數患者肥胖、頸部短粗、舌體肥大、已經術前常有缺氧現象和伴發高血壓、心腦血管等疾病，麻醉手術後分泌物增多易誤吸和舌後墜而發生呼吸道梗阻、雖然患者已清醒，拔管後仍有窒息的可能。因此，提出腭咽成形術手術後延遲拔管的方法。而且有作者認為術後延遲拔管，基本可以避免對重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣管切開手術。全麻拔管的條件：並不能只滿足於接近正常潮氣量後就拔管，還要待患者完全清醒、咳嗽排痰有力、舌體活動自如、不吸氧氣5--10min血氧飽和＞95%方可拔管觀察。對於重症患者，為進一步保證手術後安全和有利於觀察治療，可在腭咽成形術後將患者送入ICU病房觀察，徹底清醒後和情況穩定後再轉回普通病房。