腭咽成形術的術後出血

　　一、術後出血

　　1.原因

　　腭咽成形術後出血多發部位大多數在扁桃體下極、扁桃體創面和懸雍垂根部。可能與術中止血不徹底及術後咳嗽有關。嚴重者可引發失血性休克，誤吸或搶救不及時可能造成死亡。

　　術中切除扁桃體，會出現扁桃體切除術後相同原因的出血並發症，如手術操作粗暴、不當，扁桃體周圍血管解剖變異，患者伴有血液病及凝血異常等疾病，月經期間手術，扁桃體殘體殘留和傷口局部感染。

　　腭咽成形術切除扁桃體後，再切除部分肥厚臃腫的咽部粘膜，因此創面大，而且阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的咽腔黏膜都比較肥厚，黏膜內血管較粗，粘膜切緣容易出血。

　　縫合傷口開裂容易造成手術後出血

　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者往往伴有高血壓、動脈硬化、心腦血管疾病等，這些也是容易引發手術後出血的原因。由於患者的緊張和手術刺激，術中及術後的血壓往往比術前要高，甚至出現高血壓危象，長期高血壓導致血管脆性增加，血管的硬化和脆性增加，容易引發手術中止血困難和手術後突發出血。

　　手術後因為咽部不適、咽癢咽痛等原因可以引發咳嗽，咳嗽動作的劇烈振動，對於傷口開裂和傷口出血都是誘發因素。

　　2.預防

　　術前應積極降壓治療。

　　手術中徹底止血，如果麻醉中能較好地控制血壓，可以有效地減少出血、術野清楚，加快手術進程，縮短手術時間。

　　手術後嚴密觀察，遇到問題及時處理。但手術後同樣要注重血壓的控制，一旦血壓升高或有較劇烈的血壓波動情況發生，也會促發咽部傷口的出血。

　　單純扁桃體切除術後，扁桃體窩部位雖然創面較大，止血徹底後，扁桃體窩不用縫合。腭咽成形術中切除前後腭弓黏膜後，只是因為要徹底止血，才將前後腭弓對位縫合。這種對位縫合由於張力大，容易造成傷口開裂，也容易在縫合面與扁桃體窩底部之間產生死腔，這種死腔形成不但會掩蓋扁桃體窩內的隱性出血，造成止血困難，而且會使出現手術後感染的可能性升高。

　　對於延遲拔管的患者，插管對喉部的刺激會激發咳嗽，更應密切注意，必要時應用地塞米松和（或）鎮咳藥物。

　　二、傷口開裂

　　傷口開裂可以導致手術後出，也可以因為傷口開裂出現粘膜創緣裸露容易形成瘢痕，進而瘢痕收縮引發鼻炎狹窄和鼻咽閉鎖。傷口開裂多發生於前後腭弓縫合處，會使手術向前牽拉的後弓粘膜向後墜陷，使咽腔縮小，影響手術效果。

　　1.原因

　　腭咽成形術中切除部分咽腭弓黏膜後，按照Fairbanks的手術方法需要將咽腭弓和舌腭弓對位縫合，而且要求盡量少切除舌腭弓，防止因為舌腭弓縮短將咽腭弓向後牽拉，造成鼻咽腔縮窄。不管是否切除舌腭弓黏膜，切除咽腭弓黏膜後，往往會因為舌腭弓黏膜向咽腭弓黏膜對位縫合時張力過大出現縫合傷口開裂，開裂部位的黏膜滲血，造成手術後出血。

　　2.預防

　　有作者比較重視咽側壁的處理方法，為改善前後腭弓縫合面與扁桃體窩之間的死腔，在縫合前後腭弓的同時將扁桃體窩底部的肌層同時縫合，以消滅死腔。但是，對前後腭弓的處理方法仍然是將前後腭弓對位縫合，如果張力過大，仍然會出現傷口開裂。

　　傷口開裂。本書作者在臨床實踐中，改良咽側壁的處理方法。主要的縫合方式是，將咽腭弓的邊緣向外側縫合在扁桃體窩底部的肌層，盡量外展平鋪，咽腭弓部分黏膜切除後，游離創緣會有少量滲血，可將舌腭弓黏膜電凝止血或結扎或縫扎止血。這種手術方法減輕前後腭弓的牽拉張力，降低了手術後傷口開裂的危險，而且較常規手術更能擴大咽腔通氣道，手術後症狀改善與常規手術無明顯差異，但未出現縫合傷口開裂的並發症。

　　三、鼻咽返流和開放性鼻音

　　懸雍垂腭咽成形術中，切除懸雍垂，切除臃腫的軟腭黏膜，為保證手術效果，大多需要切除較多的軟腭黏膜。當切除了足夠的軟腭黏膜，充分擴大了鼻咽通氣道的前後徑和橫徑後，也必然會引發鼻咽腔關閉不全，出現鼻咽返流和開放性鼻音的症狀。但大多數情況，手術後3--4d鼻咽返流和開放性鼻音症狀會基本消失，一般在患者出院前，這些症狀都會消失。只有少數人這些症狀會持續時間較長，一般3個月左右都會好轉。僅極個別的患者會留有永久性的鼻咽關閉不全。

　　1.原因

　　手術後初期咽部水腫明顯，充血腫脹造成軟腭運動受限。隨著術後傷口逐漸愈合，腫脹消退，軟腭逐漸恢復運動。

　　術後傷口疼痛，患者不願運動軟腭。3--4d後疼痛減輕，患者地處軟腭運動情況會漸漸好轉，有利於腭咽關閉。

　　手術後沒有在短期內恢復，持續較長時間後才恢復的原因，可能是軟腭運動恢復後仍然不能有效地關閉鼻咽腔，經過較長時間。咽後壁的脂肪墊會代償性增厚，向前配合軟腭，關閉鼻咽腔。

　　軟腭的運動自我調節，隨著手術傷口愈合和恢復，軟腭運動自我調節，盡量向後運動。

　　個別關閉不全的原因可能為軟腭周圍瘢痕形成過多，限制軟腭運動，造成永久性腭咽關閉不全。

　　2.預防

　　切除咽腭弓和軟腭的多少應根據患者咽腔的結構而定，以推擠軟腭能夠完全關閉鼻咽腔為尺度。